【人社方案】抚顺市城镇居民大病保险实施方案（仅供参考）

发布时间：2023-06-02 12:00:06 来源：网友投稿

城镇居民大病保险实施方案为贯彻落实《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省城乡居民大病保险实施方案的通知》（辽政办发〔2015〕103号），进一步提高医疗保障管理水平，缓解城镇居民因病致贫、返贫问题，结合下面是小编为大家整理的【人社方案】抚顺市城镇居民大病保险实施方案（仅供参考）,供大家参考。

城镇居民大病保险实施方案

为贯彻落实《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省城乡居民大病保险实施方案的通知》（辽政办发〔2015〕103 号），进一步提高医疗保障管理水平，缓解城镇居民因病致贫、返贫问题，结合我市实际，制定本实施方案：

一、保障内容

（一）保障对象。城镇居民大病保险对象为城镇居民基本医疗保险（以下称城镇居民医保）的参保并缴费人员（以下称参保人）。

（二）大病保险的支付范围。大病保险的支付范围为参保人年度内发生个人负担的合规医疗费用。原则上与现行城镇居民基本医疗保险支付范围一致。根据社会发展需要调整的，按照省人力资源和社会保障厅的统一要求适时调整。

（三）保障标准。

1. 大病保险补偿起付标准。按照全省的统一要求，根据我市上年城镇居民人均可支配收入的 50%确定。抚顺市 2016 年城镇居民大病保险起付标准确定为 13300 元。

2. 支付比例。大病医疗费用实行分段补偿，补偿比例分段递增，补偿额度实行累计结算，上不封顶。支付比例结合我市实际情况，参保人年度内发生个人负担的合规医疗费用超过起付线

3标准。5 万元以内（含 5 万元）补偿 55%；超过起付线标准以上的费用，每增加 5 万元，补偿比例增加 5 个百分点，最高补偿比例为 70%。

（四）统筹层次。与城镇居民基本医疗保险一致，实行市级统筹。筹资标准、待遇水平、经办模式、资金管理全市统一。

二、资金筹集和支付

（一）筹资标准。2016 年城镇居民大病保险筹资标准为每人 30 元（以实际参保缴费人数为基数），以后年度可根据省政府的要求和本市大病保险基金收支情况适时调整。

（二）资金来源。大病保险资金从城镇居民医保基金中划拨，参保人个人不另缴费。

（三）资金支付。根据开展大病保险业务对资金的需求情况，大病保险资金由市社会保险经办机构统一向中标的商业保险公司划转。参保居民在定点医疗机构住院就医发生的大病医疗费用，实行即时结算。商业保险公司按月将发生的大病医疗费用及时与定点医疗机构进行结算。参保居民转往异地就医或符合条件的异地急诊就医发生的大病医疗费用，由参保居民个人现金垫付，在基本医疗保险费按规定报销后到商业保险公司报销。

三、承办方式

（一）承办主体。城镇居民大病保险业务通过政府采购公开招标方式选定承办主体。中标的商业保险公司 3 年内可持续承办抚顺市城镇居民大病保险业务。到期后重新招标。

（二）合同管理。由市社会保险经办机构与中标的商业保险公司签订大病保险服务合同，服务合同 1 年一签。因违反合同约定或发生严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）服务保障。商业保险公司配备医疗、财会等专业工作人员，做好大病报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作。可依托城镇居民医保信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，提供大病保险医疗费用“一站式”即时结算服务。利用商业保险的管理资源，为参保人员异地就医结算提供服务。商业保险公司要完善大病保险补偿方案，健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。商业保险公司承办大病保险的保费收入实行单独核算，专帐管理。按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015 年至 2018 年，试行免征保险业务保障金。

（四）盈亏处理。商业保险公司扣除 5%～10%的合理成本费用后，盈利率控制在当年大病保险筹资额的 3%～5%。对盈利额度超过盈利率控制线以上的部分，应在下一年度初返还医保基金，因城镇居民基本医疗保险政策调整等政策性因素给商业公司造成亏损时，由基本医疗保险基金和商业保险机构分摊，分摊比例在招投标合同中确定。

四、工作要求

社会保险经办机构要进一步完善定点医疗机构考核机制，建全医疗保险考核指标体系，加强监测预警，控制医疗费用不合理增长。承办城镇居民大病保险业务的商业保险公司要按照城镇居民基本医疗保险管理的要求，定期向社会保险经办部门报告并向社会公示大病保险资金收入情况，参保人员医疗费用补偿情况，接受社会各界的监督。

五、其他事项

城镇居民大病保险筹资标准、起付标准和补偿比例，根据社会发展情况及基金运行情况和省政府的统一部署，由市人力资源和社会保障行政部门、财政部门共同提出意见，经市政府同意后适时调整。

本方案自 2016 年 4 月 1 日起执行。

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