基于工作过程护理基础技术6篇

基于工作过程护理基础技术6篇基于工作过程护理基础技术　　基础护理技术在临床护理工作中的地位及学习方法　　基础护理技术是护理专业课程体系中最基本、最重要的课程之一，也是护理专业学生(以下简称下面是小编为大家整理的基于工作过程护理基础技术6篇,供大家参考。

篇一：基于工作过程护理基础技术

　　基础护理技术在临床护理工作中的地位及学习方法

　　基础护理技术是护理专业课程体系中最基本、最重要的课程之一，也是护理专业学生(以下简称护生)在学校学习期间的必修课程，在护理教育教学中发挥着重要的作用。基础护理技术是护生学习临床专业课(如内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学等)必备的前期课程，为临床各专科护理提供了必要的基础知识和基本技能。

　　学习内容

　　基础护理技术是临床专科护理的基础课程，具有丰富的科学知识内涵。在本课程中，护生将学习从事护理工作所必需的护理基本理论、基本知识和基本技能。由于基础护理工作是临床各专科护理的基础，并贯穿于满足患者对健康需求的始终，因此其内容包括患者的生活护理、患者治疗需要的满足、患者病情变化的观察以及基本的护理操作技术和健康教育等。基础护理技术的具体内容包括：医院环境；入院和出院的护理；促进患者舒适与安全的护理；休息与活动；医院内感染的预防与控制；患者的清洁卫生护理；生命体征的测量观察与护理；冷热疗法；饮食与营养；消化与排泄护理；药物疗法与过敏试验法；静脉输液与输血法；标本采集法；病情观察及危重患者的抢救护理；临终护理；医疗护理文件记录。通过学习，要求学生能够掌握护理技术的基本知识，正确进行各项操作并理解操作步骤的理论基础和原理，培养严谨的工作态度。

　　学习本课程的意义

　　随着人们对健康需求的增加，纯粹的医疗已经不能满足人类的健康需求，必须为其提供全面的卫生服务，这就要求护理人员有很高的护理技能水平，能够综合评估个体的情况，实施整体护理。基础护理技术是护理工作中最基本的技术操作，是患者以及健康人最需要的护理活动，也是护理人员必须掌握的基础知识，更是提高护理质量的重要保证。对护理知识进行了深入的探讨，对护理基本理论、基本知识和基本技能进行了详尽的解释。将护理程序贯穿在各个章节中，旨在培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，为学生今后走上护理工作岗位应用护理程序开展整体护理、促进健康打下坚实基础。

　　学习方法及要求

　　4.1实践学习法

　　基础护理技术是一门实践性很强的课程，其内容的重点是基础护理操作。因此，实践学习法是护生学习本课程的主要方法，包括实训室练习和临床见习、实习等几种方法。

　　4.1.1实训室练习

　　实训室练习是护生学习本课程的重要方法之一，护生只有在实训室模拟的护理情景下独立、熟练地完成各项基础护理技能操作，达到教学大纲所要求的标准，才能在患者身上实施各项护理操作，进而完成各项临床护理工作。因此要求护生：①以认真的态度对待实训课：进入实训室前要穿好护士服，戴好护士帽；②严格遵守实训室规章制度：在实训室内，严禁大声喧哗，严禁坐床，爱护实训室内的所有设备及物品(包括模型人、操作用物等)，保持实训室清洁卫生，离开实训室前要关好门窗；③认真观看教师示教：对于技能的学习，教师示范是重要环节，护生应集中注意力看清楚教师所示范的每一个步骤，如有疑问，应在教师示范结束后及时提出；④认真做好模拟练习：护生要根据教师的示范，按照正确的操作程序逐步进行模拟练习，并以批判的眼光对待传统的操作步骤及操作方法，在练习的过程中逐渐发现更科学、合理的操作方法；⑤加强课后练习：技能学习是一个循序渐进、不断熟练的过程，需要学生课后不断进行练习。目前，大多数护理院校都将护理实训室不同程度地向护生开放，护生应根据自身情况，有效利用实训室开放时间，有针对性地进行练习，以强化技能训练，熟练掌握技能操作。

　　4.1.2临床见习与实习

　　临床见习与实习是理论联系实践的最佳形式，也是提高护生基础护理操作技能的一种有效的学习方法。通过临床见习与实践，一方面可以使护生加深对所学理论知识的理解和掌握，另一方面在真实的临床护理工作场景的感染和熏陶下，可以促进其职业道德和职业情感的形成与发展。

　　为了提高临床学习的效果，要求护生：①以护士的工作标准严格要求自己：护生应自觉遵守医院的各项规章制度，按照护士的伦理道德规范行事；②树立良好的职业道德，逐渐培养职业情感：要树立高度的责任心和责任感，尊重、关心、同情、爱护患者，全心全意为患者服务，尽可能地满足患者提出的各种合理要求；③认真对待每一项基础护理技能操作：护生应珍惜每一次操作机会，在带教老师的指导下，正确实施各项操作，严格遵守无菌技术操作原则和查对制度，确保患者的舒适和安全；④虚心接受临床教师的指导和帮助：护生应有效利用临床教师这一重要的学习资源，尊重并虚心接受他们的指导。此外，当在临床实践中遇到困难时，应主动寻求临床教师的帮助，以避免对工作及自身造成不良影响。

　　4.2反思学习法

　　反思学习法是指护生在完成某个基础护理技能操作之后需要进行的反思过程，是提高学习效果的重要方法。护生应按照以下三个阶段进行反思：

　　第一阶段：回到所经历的情景中去(回顾)。在此阶段，护生只需要去回忆自己所做的技能操作的全过程，描述所出现的失误而不作任何评判，即问自己“发生了什么事”。

　　第二阶段：专心于感受(注重感觉)。在此阶段，护生需要去体验有关技能操作的自我感受，即问自己“我的感觉如何”。护生在进行基础护理技能操作之后，通常会产生不同的心理感受，有些是积极的，有些则是消极的。作为护生，应努力去体验那些积极的感受(如在临床学习中受到患者或老师赞扬后的愉快感受)，而采取适当的方法排除消极的感受。

　　第三阶段：重新评价(分析意义)。这是反思学习的最后阶段，在此阶段，护生需将本次经验与其原有经验的感受联系起来，并比较它们之间的相互联系(连接新经验与以往旧经验)。

　　反思过程需要不断实践和应用，直到护生能够熟练地执行基础护理技能操作的每个步骤并感到得心应手为止。反思学习法既适用于个体护生，也可以用于小组或全班同学，即在每次实习课或临床实习结束后，由实习指导教师或临床带教教师组织护生进行反思性讨论。在讨论中，护生不仅可以反思自己的经历，还可以分享其他同学的经历和感受，从而对提高他们的技能和能力起到积极的促进作用。

　　总之，基础护理技术是护理专业学生重要的专业课程之一，它是学习其他临床护理课程的基础。护生只有了解本门课程在整个护理专业课程体系中的地位和任务，明确学习目的，并能按照正确的学习方法和要求进行学习，才能有效掌握基础护理学的基本理论和基本技能，从而为将来学习其他护理专业课程及从事临床护理工作奠定良好的理论、技能和能力基础。

　　参

　　考

　　文

　　献

　　[1]李艳,马锦萍.案例教学法在护理学基础教学中的应用[J].护士进修杂志,2006,21(11):993-994.

　　[2]王丽君,张玥.案例式教学在临床护理学中应用评估[J].护士进修杂志,2005,20(5):421-422.

　　[3]杨朔眉.运用多媒体案例教学培养学生临床思维能力[J].现代护理,2006,12(12):1165.

篇二：基于工作过程护理基础技术

　　名词解释

　　1.：护理诊断：是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士负责为达到预期结果而选择护理措施的基础。

　　2、整体护理:是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的工作模式。

　　3、无菌技术：是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。

　　4、沟通：是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程，以求思想达成一致和感情的通畅。

　　5.护患关系：是指在医疗护理实践活动中，护理人员与患者之间确立的一种人际关系。

　　6血压：指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强

　　7、假痛：是疼痛记忆和感觉在人大脑皮质造成的强兴奋灶的后遗影响

　　8、健康教育：是通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动，促使人们自愿地改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量

　　9，无菌技术：无菌技术是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物

　　侵入人体的一系列操作技术。

　　,10洗胃法：是指将胃管经一侧鼻孔插入到胃内，利用虹吸或负压或重力的作用，将洗液体灌入胃内将其洗净的方法。

　　11指医生开些医嘱时起，有效时间24h以上，可连续遵循，当医生注明停止时间后即失效。如护理级别、饮食、药物等。

　　12心肺复苏：是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。

　　13、隔离：把某些患传染性疾病的病人与其他人群分开，避免接触

　　14．医院内感染：住院病人在入院时不存在，也不出于潜伏期，却在住院期间遭受病原体侵袭引起的任何诊断明确的感染

　　15热能：又称能量，热量等，它是生命的能源，是维持人每天活动以及维持正常体温各种生理活动的源泉。

　　16尿潴留：膀胱内积有大量尿液而不能排出，成为尿潴留

　　填空题

　　1、世界上第一个创立护理学的人是南丁格尔。

　　2、马斯洛的人的基本需要层次由低到高为：生理需要；安全需要；爱与归属需要；尊敬的需要；自我实现的需要。

　　3、护理理论主要研究的是人、健康、环境和护理等概念及其相互联系。

　　4、扭曼将环境分为内环境和外环境，自身环境。5、病室的通风

　　30分钟

　　即可达到换置室内空气的目的。

　　6、良好的医院环境应具备以下特性：整齐

　　、舒适

　　、安全、美观

　　和安静性。

　　7、疾病在心理上一般经过三个阶段过渡期、承认期、恢复期。

　　8、医院常见的不安全因素有：物理性损伤

　　、化学性损伤

　　、生物性损伤

　　、心理性损伤、医源性损伤

　　、。

　　9、护理程序包括：

　　评估、诊断、计划、实施和评价五个环节。

　　10、护理诊断陈述方式包括：护理诊断名称（P）+相关因素（E）+临床表现（S）；多用于现存的护理诊断。护理诊断名称（P）+相关因素（E）；用于"有……危险"的护理诊断；护编辑版word

　　理诊断名称（P）和健康的护理诊断。11.睡眠可分为慢动眼和快动眼两个阶段。

　　12

　　常见的输液反应有发热反应，心力衰竭，热源反应，过敏反应

　　13瞳孔缩小指瞳孔直径小于2mm,针尖样瞳孔指瞳孔直径小于mm，瞳孔散大指瞳孔直径大于mm。

　　14肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以免导致氨吸收增多，家居肝性脑病。

　　15．黄胺类药物服用后宜多饮水，因尿少易析出结晶，引起输尿管

　　堵塞。

　　16．死亡过程可分为三期，即濒死期，临床死亡期和生物学死亡期。

　　17．胸外心脏按压中呼吸与按压比例为单人1:15、双人1:5。

　　18、一般干热的用热温度为100℃；湿热的用热温度为160~170℃。19．临床收集的血标本分为全血标本血清标本和血培养标本。

　　简答题

　　1、列出专业护士的多种角色。

　　答：（1）关怀和照顾的提供者

　　（2）教育者的角色（3）咨询者的角色（4）病人辩护人角色（5）变化促进者角色（6）管理角色

　　2、简述人、环境，健康和护理四个概念的相互关系。

　　答：人、健康、环境和人是护理专业最为关注的主体，是护理服务的对象，对人的认识是护理理论、护理实践的核心和基础；这里环境主要是人所处的环境，包括内外两个环境；WHO规定：“健康不但是没有疾病或缺陷，而且是身体、精神和社会的完好适应状态”；

　　在生物—心理—社会医学模式中，护理的服务对象是整体的人，护理是为人的健康提供服务的过程，护理活动是科学、艺术、人道主义的结合，护理是有目的、有组织、具有不断创造性的活动，护理程序是护理的基本方法。

　　3、阐述护理四个基本概念的相互联系。

　　答：1四个概念之间相互关联，相互作用，具体表现在：(1)人是护理的服务对象，人的健康是护理的核心；(2)人与环境间进行着持续不断的相互作用，以达到促进、维持或恢复健康的目标；

　　(3)人的内、外环境影响健康状态，当环境变化超过人的代偿能力(包括生理代偿能力、心理代偿能力及社会支持系统的补充能力)时，人的健康状态就会向不良的方向发展。

　　4、麻醉床的目的是什么？

　　答：（1）便于接收和护理麻醉手术后的患者。（2）使患者安全舒适，预防并发症。（3）避免床上用物被污染，便于更换。

　　5.压疮炎性浸润期的临床表现有哪些？

　　答：炎性浸润期

　　红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

　　6.促进患者活动的护理措施有哪些？

　　答：（1）健康教育（2）协助采取适当卧位（3）保持脊柱正常生理弯曲及各关节功能位置（4）进行全范围关节运动，维持关节可动性（5）进行肌肉等长运动和等张运动（6）协助户外活动

　　7、试述焦虑病人的护理。

　　答：1首先，对病人的焦虑情况进行评估，评估病人对焦虑的感受，焦虑产生的原因，焦虑的强度，焦虑的持续时间以及焦虑发生的生理和心理症状

　　2.采取措施，减轻病人的焦虑，提供安全舒适的环境，让病人能充分休息，让病人选做感兴趣的事情，分散病人的注意力，各项操作前，做好耐心细致的

　　解说工作且认真充满信心的编辑版word

　　操作，严重焦虑的病人应给有适量的镇静剂

　　3，进行健康教育和有关的知道，焦虑的重要原因是缺乏知识，用适当的时间与病人交谈焦虑的感受和引起的原因，解释病人的问题和疑虑，对老年人和儿童要重复解释，示范指导病人进行放松技术的练习。

　　4，暴露感受争取获得病人的信任，护士不但要帮助病人说出自己的感受，认识焦虑，同时也要向病人暴露自己的感受，让病人感受到护士是在真心诚意的帮助自己。

　　5，减少与排除不正确的应对，出现抑郁，退缩，愤怒甚至有暴力行为都是不适当的应对，应加以纠正。护理人员分析不正确应对的原因和后果，对病人能有所控制点应给予支持，并努力寻求正确的应对措施

　　8、麻醉床的目的是什么？

　　答：便于接受和护理麻醉手术后的患者；保护被褥不被血液和呕吐物污染；使患者安全、舒适，预防并发症发生

　　9、简述压疮的分期？

　　答：1.淤血红润期，为压疮初期2炎症浸润期3，浅度溃疡期4，坏死溃疡期

　　10、对于膀胱高度膨胀且极度衰弱的患者，首次导尿放尿量不得超过多少？为什么？

　　答：膀胱过度膨胀，第一次放出尿不应超过1000ml，因大量放尿，可导致腹腔内压力突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，使有效循环血量减少，血压下降而引起虚脱；另外，当膀胱突然减压，可引起膀胱黏膜高度充血，易发生血尿

　　11、简述焦虑病人的护理。

　　答：1首先，对病人的焦虑情况进行评估，评估病人对焦虑的感受，焦虑产生的原因，焦虑的强度，焦虑的持续时间以及焦虑发生的生理和心理症状

　　2.采取措施，减轻病人的焦虑，提供安全舒适的环境，让病人能充分休息，让病人选做感兴趣的事情，分散病人的注意力，严重焦虑的病人应给有适量的镇静剂

　　3，进行健康教育和有关的知道，焦虑的重要原因是缺乏知识，用适当的时间与病人交谈焦虑的感受和引起的原因，解释病人的问题和疑虑。

　　4，暴露感受争取获得病人的信任，让病人感受到护士是在真心诚意的帮助自己。

　　5，减少与排除不正确的应对，护理人员分析不正确应对的原因和后果，对病人能有所控制点应给予支持，并努力寻求合适的应对措施

　　12．何谓绌脉，如何为绌脉病人测量脉搏

　　答：别称：脉搏短绌：脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。

　　脉搏短绌的测量方法：由两名护士一人测脉搏，一人测心率，测心率护士看表叫开始测一分钟结束。脉搏短绌者以分数式记录，记录方式为心率／脉率。:

　　13．为什么对极度虚弱病人导尿第一次不应超过1000ml

　　答：因大量放尿，可导致腹腔内压力突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，使有效循环血量减少，血压下降而引起虚脱；另外，当膀胱突然减压，可引起膀胱黏膜高度充血，易发生血尿

　　14．简述心脏按压的有效指标

　　答：1。胸廓上抬；

　　2。鼻腔有气息通过。

　　心脏按压的有效指标是：

　　①颈动脉等大动脉处可扪及搏动；

　　②按压后病人面色、口唇、甲床及皮肤等色泽变红；

　　③能测出血压；

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　　④散大的瞳孔开始缩小。

　　15.溶液不滴的原因有哪些？如何处理？

　　答：1，针头滑出血管外——血管重新穿刺

　　2，针头斜面紧贴血管壁——整针头或适当的变换肢体位置

　　3，压力过低——抬高输液瓶位置

　　4，静脉痉挛——局部热敷

　　5，针头阻塞——更换针头，重新穿刺

　　四、论述题

　　患者宋某，注射青霉素5分钟后突然感到胸闷、气急，同时面色苍白，出冷汗，Bp80/50mmHg请问这是什么现象？如何处理？

　　答：发生过敏性休克，应立即进行如下抢救：

　　1，立即停止致敏药物，使患者平卧，皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5ml

　　2，建立静脉通路

　　3，吸氧

　　4，备齐升压药物，呼吸兴奋剂和抗组胺药物

　　5，密切观察生命体征，尿量变化，做好护理记录

　　陈女士，50岁，诊断为肝炎后肝硬化，腹水，实验室检查已肝表面抗原阳性，作为她的责任护士，请制定出主要的隔离措施。

　　答：血液—体液隔离。1，同种病原体的感染者可同室隔离，必要时单人隔离2,护理病人时需穿隔离衣和戴手套3，注意洗手，严防注射针头等利器划伤4，被血液或者体液污染的物品，应装入有标记的容箱或者焚烧，病人用过的针头应放入防水防刺并有标记的容器内，直接焚烧处理5，被污染的室内表面物品，立即用消毒液擦拭或者喷洒6，陪护人员应采取相应的措施

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　　名词解释

　　1.：护理诊断：是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士负责为达到预期结果而选择护理措施的基础。

　　2、整体护理:是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的工作模式。

　　3、无菌技术：是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。

　　4、沟通：是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程，以求思想达成一致和感情的通畅。

　　5.护患关系：是指在医疗护理实践活动中，护理人员与患者之间确立的一种人际关系。

　　6血压：指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强

　　7、假痛：是疼痛记忆和感觉在人大脑皮质造成的强兴奋灶的后遗影响

　　8、健康教育：是通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动，促使人们自愿地改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量

　　9，无菌技术：无菌技术是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物

　　侵入人体的一系列操作技术。

　　,10洗胃法：是指将胃管经一侧鼻孔插入到胃内，利用虹吸或负压或重力的作用，将洗液体灌入胃内将其洗净的方法。

　　11指医生开些医嘱时起，有效时间24h以上，可连续遵循，当医生注明停止时间后即失效。如护理级别、饮食、药物等。

　　12心肺复苏：是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。

　　13、隔离：把某些患传染性疾病的病人与其他人群分开，避免接触

　　14．医院内感染：住院病人在入院时不存在，也不出于潜伏期，却在住院期间遭受病原体侵袭引起的任何诊断明确的感染

　　15热能：又称能量，热量等，它是生命的能源，是维持人每天活动以及维持正常体温各种生理活动的源泉。

　　16尿潴留：膀胱内积有大量尿液而不能排出，成为尿潴留

　　填空题

　　1、世界上第一个创立护理学的人是南丁格尔。

　　2、马斯洛的人的基本需要层次由低到高为：生理需要；安全需要；爱与归属需要；尊敬的需要；自我实现的需要。

　　3、护理理论主要研究的是人、健康、环境和护理等概念及其相互联系。

　　4、扭曼将环境分为内环境和外环境，自身环境。5、病室的通风

　　30分钟

　　即可达到换置室内空气的目的。

　　6、良好的医院环境应具备以下特性：整齐

　　、舒适

　　、安全、美观

　　和安静性。

　　7、疾病在心理上一般经过三个阶段过渡期、承认期、恢复期。

　　8、医院常见的不安全因素有：物理性损伤

　　、化学性损伤

　　、生物性损伤

　　、心理性损伤、医源性损伤

　　、。

　　9、护理程序包括：

　　评估、诊断、计划、实施和评价五个环节。

　　10、护理诊断陈述方式包括：护理诊断名称（P）+相关因素（E）+临床表现（S）；多用于现存的护理诊断。护理诊断名称（P）+相关因素（E）；用于"有……危险"的护理诊断；护理诊断名称（P）和健康的护理诊断。11.睡眠可分为慢动眼和快动眼两个阶段。

　　12

　　常见的输液反应有发热反应，心力衰竭，热源反应，过敏反应

　　13瞳孔缩小指瞳孔直径小于2mm,针尖样瞳孔指瞳孔直径小于mm，瞳孔散大指瞳孔直径大于mm。

　　14肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以免导致氨吸收增多，家居肝性脑病。

　　15．黄胺类药物服用后宜多饮水，因尿少易析出结晶，引起输尿管

　　堵塞。

　　16．死亡过程可分为三期，即濒死期，临床死亡期和生物学死亡期。

　　17．胸外心脏按压中呼吸与按压比例为单人1:15、双人1:5。

　　18、一般干热的用热温度为100℃；湿热的用热温度为160~170℃。19．临床收集的血标本分为全血标本血清标本和血培养标本。

　　简答题

　　1、列出专业护士的多种角色。

　　答：（1）关怀和照顾的提供者

　　（2）教育者的角色（3）咨询者的角色（4）病人辩护人角色（5）变化促进者角色（6）管理角色

　　2、简述人、环境，健康和护理四个概念的相互关系。

　　答：人、健康、环境和人是护理专业最为关注的主体，是护理服务的对象，对人的认识是护理理论、护理实践的核心和基础；这里环境主要是人所处的环境，包括内外两个环境；WHO规定：“健康不但是没有疾病或缺陷，而且是身体、精神和社会的完好适应状态”；

　　在生物—心理—社会医学模式中，护理的服务对象是整体的人，护理是为人的健康提供服务的过程，护理活动是科学、艺术、人道主义的结合，护理是有目的、有组织、具有不断创造性的活动，护理程序是护理的基本方法。

　　3、阐述护理四个基本概念的相互联系。

　　答：1四个概念之间相互关联，相互作用，具体表现在：(1)人是护理的服务对象，人的健康是护理的核心；(2)人与环境间进行着持续不断的相互作用，以达到促进、维持或恢复健康的目标；

　　(3)人的内、外环境影响健康状态，当环境变化超过人的代偿能力(包括生理代偿能力、心理代偿能力及社会支持系统的补充能力)时，人的健康状态就会向不良的方向发展。

　　4、麻醉床的目的是什么？

　　答：（1）便于接收和护理麻醉手术后的患者。（2）使患者安全舒适，预防并发症。（3）避免床上用物被污染，便于更换。

　　5.压疮炎性浸润期的临床表现有哪些？

　　答：炎性浸润期

　　红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

　　6.促进患者活动的护理措施有哪些？

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　　答：（1）健康教育（2）协助采取适当卧位（3）保持脊柱正常生理弯曲及各关节功能位置（4）进行全范围关节运动，维持关节可动性（5）进行肌肉等长运动和等张运动（6）协助户外活动

　　7、试述焦虑病人的护理。

　　答：1首先，对病人的焦虑情况进行评估，评估病人对焦虑的感受，焦虑产生的原因，焦虑的强度，焦虑的持续时间以及焦虑发生的生理和心理症状

　　2.采取措施，减轻病人的焦虑，提供安全舒适的环境，让病人能充分休息，让病人选做感兴趣的事情，分散病人的注意力，各项操作前，做好耐心细致的

　　解说工作且认真充满信心的操作，严重焦虑的病人应给有适量的镇静剂

　　3，进行健康教育和有关的知道，焦虑的重要原因是缺乏知识，用适当的时间与病人交谈焦虑的感受和引起的原因，解释病人的问题和疑虑，对老年人和儿童要重复解释，示范指导病人进行放松技术的练习。

　　4，暴露感受争取获得病人的信任，护士不但要帮助病人说出自己的感受，认识焦虑，同时也要向病人暴露自己的感受，让病人感受到护士是在真心诚意的帮助自己。

　　5，减少与排除不正确的应对，出现抑郁，退缩，愤怒甚至有暴力行为都是不适当的应对，应加以纠正。护理人员分析不正确应对的原因和后果，对病人能有所控制点应给予支持，并努力寻求正确的应对措施

　　8、麻醉床的目的是什么？

　　答：便于接受和护理麻醉手术后的患者；保护被褥不被血液和呕吐物污染；使患者安全、舒适，预防并发症发生

　　9、简述压疮的分期？

　　答：1.淤血红润期，为压疮初期2炎症浸润期3，浅度溃疡期4，坏死溃疡期

　　10、对于膀胱高度膨胀且极度衰弱的患者，首次导尿放尿量不得超过多少？为什么？

　　答：膀胱过度膨胀，第一次放出尿不应超过1000ml，因大量放尿，可导致腹腔内压力突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，使有效循环血量减少，血压下降而引起虚脱；另外，当膀胱突然减压，可引起膀胱黏膜高度充血，易发生血尿

　　11、简述焦虑病人的护理。

　　答：1首先，对病人的焦虑情况进行评估，评估病人对焦虑的感受，焦虑产生的原因，焦虑的强度，焦虑的持续时间以及焦虑发生的生理和心理症状

　　2.采取措施，减轻病人的焦虑，提供安全舒适的环境，让病人能充分休息，让病人选做感兴趣的事情，分散病人的注意力，严重焦虑的病人应给有适量的镇静剂

　　3，进行健康教育和有关的知道，焦虑的重要原因是缺乏知识，用适当的时间与病人交谈焦虑的感受和引起的原因，解释病人的问题和疑虑。

　　4，暴露感受争取获得病人的信任，让病人感受到护士是在真心诚意的帮助自己。

　　5，减少与排除不正确的应对，护理人员分析不正确应对的原因和后果，对病人能有所控制点应给予支持，并努力寻求合适的应对措施

　　12．何谓绌脉，如何为绌脉病人测量脉搏

　　答：别称：脉搏短绌：脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。

　　脉搏短绌的测量方法：由两名护士一人测脉搏，一人测心率，测心率护士看表叫开始测一分钟结束。脉搏短绌者以分数式记录，记录方式为心率／脉率。:

　　13．为什么对极度虚弱病人导尿第一次不应超过1000ml

　　答：因大量放尿，可导致腹腔内压力突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，使有效循环血量减少，血压下降而引起虚脱；另外，当膀胱突然减压，可引起膀胱黏膜高度充血，易发生血尿

　　14．简述心脏按压的有效指标

　　答：1。胸廓上抬；

　　2。鼻腔有气息通过。

　　心脏按压的有效指标是：

　　①颈动脉等大动脉处可扪及搏动；

　　②按压后病人面色、口唇、甲床及皮肤等色泽变红；

　　③能测出血压；

　　④散大的瞳孔开始缩小。

　　15.溶液不滴的原因有哪些？如何处理？

　　答：1，针头滑出血管外——血管重新穿刺

　　2，针头斜面紧贴血管壁——整针头或适当的变换肢体位置

　　3，压力过低——抬高输液瓶位置

　　4，静脉痉挛——局部热敷

　　5，针头阻塞——更换针头，重新穿刺

　　四、论述题

　　患者宋某，注射青霉素5分钟后突然感到胸闷、气急，同时面色苍白，出冷汗，Bp80/50mmHg请问这是什么现象？如何处理？

　　答：发生过敏性休克，应立即进行如下抢救：

　　1，立即停止致敏药物，使患者平卧，皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5ml

　　2，建立静脉通路

　　3，吸氧

　　4，备齐升压药物，呼吸兴奋剂和抗组胺药物

　　5，密切观察生命体征，尿量变化，做好护理记录

　　陈女士，50岁，诊断为肝炎后肝硬化，腹水，实验室检查已肝表面抗原阳性，作为她的责任护士，请制定出主要的隔离措施。

　　答：血液—体液隔离。1，同种病原体的感染者可同室隔离，必要时单人隔离2,护理病人时需穿隔离衣和戴手套3，注意洗手，严防注射针头等利器划伤4，被血液或者体液污染的物品，应装入有标记的容箱或者焚烧，病人用过的针头应放入防水防刺并有标记的容器内，直接焚烧处理5，被污染的室内表面物品，立即用消毒液擦拭或者喷洒6，陪护人员应采取相应的措施

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篇三：基于工作过程护理基础技术

　　基础护理知识和技能

　　第一节

　　护理程序

　　一、护理程序的概念

　　护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。

　　1.护理程序是一种

　　A.管理方法

　　B.工作技术

　　C.进展状况

　　D.工作方法

　　E.工作前提

　　『正确答案』D

　　护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，如系统论、层次需要论、信息论和解决问题论等。系统论组成了护理程序的框架；层次需要论为估计病人健康状况、预见病人的需要提供了理论依据；信息论赋予护士与病人交流能力和技巧的知识，从而确保护理程序的最佳运行；解决问题论为确认病人健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。各种理论相互关联，互相支持。

　　二、护理程序的步骤

　　护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。

　　（一）护理评估

　　评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。

　　1.收集资料的目的

　　（1）为正确确立护理诊断提供依据。

　　（2）为制订合理护理计划提供依据。

　　（3）为评价护理效果提供依据。

　　（4）积累资料，供护理科研参考。

　　2.资料的类型

　　根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。

　　（1）主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

　　（2）客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

　　3.资料的来源

　　（1）直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

　　（2）间接来源

　　1）病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

　　2）其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

　　3）目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

　　4）医疗、护理的有关文献记录。

　　4.资料的内容

　　（1）一般资料：内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人、本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。

　　（2）过去健康状况：如患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。

　　（3）生活状况和自理程度：如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。

　　（4）护理体检：包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况，以及心、肺、肝、肾等的主要阳性体征。

　　（5）心理社会状况：如性格开朗或抑郁、多语或沉默，情绪有无紧张、恐惧、焦虑心理，对疾病的认识或态度，对康复有无信心，对护理的要求，希望达到的健康状态，以及对病人心理造成影响的其他因素，如与亲友的关系、经济状况、工作环境等。

　　5.收集资料的方法收集资料的方法主要有四种，包括观察、护理体检、交谈（询问病史）、查阅。

　　（1）观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下：

　　1）视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

　　2）触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

　　3）听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

　　4）嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

　　（2）护理体检：护理体检是评估中收集客观资料的方法之一，是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。

　　（3）交谈：护士通过与病人的交谈可以收集有关病人健康状况的信息，取得确立护理诊断所需的各种资料，同时取得病人的信任。因此，有效而切题的交谈是非常重要的。

　　1）安排合适的环境：交谈环境应安静、舒适、不受干扰，并有适宜的光线、温度。病人在这样的环境下陈述自己的感受，可感觉放松，压力较小。

　　2）说明交谈的目的和所需要的时间：护士在交谈开始前应先向病人说明交谈的目的、交谈所需要的时间，使病人有思想准备。

　　3）引导病人抓住交谈的主题：①护士应事先了解病人的资料，准备交谈提纲，按顺序引导病人交谈，先从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况及心理、社会情况等；②病人叙述时，要注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，要有意识地引导病人抓住主题，对病人的陈述或提出的问题，应给予合

　　理的解释和适当的反应，如点头、微笑等；③交谈完毕，应对所交谈内容作一小结，并征求病人的意见，向病人致谢。

　　（4）查阅：包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。

　　6.资料的整理与记录

　　（1）资料的整理：将收集的资料进行分类整理，并检查有无遗漏。

　　（2）记录

　　1）收集的资料要及时记录。

　　2）主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号。

　　3）客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。

　　（二）护理诊断

　　1.护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，而预期目标（预期结果）是由护士负责制订的。

　　2.护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。

　　（1）名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。分为以下类型：

　　1）现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮，与局部组织长期受压有关”。

　　2）危险的：是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取护理措施将会发生问题，如“有……的危险”。

　　3）健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为“潜在的……增强”，“执行……有效”。

　　（2）定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。

　　（3）诊断依据：是作出该护理诊断时的临床判断标准，即诊断该问题时必须存在的相应的症状、体征和有关的病史。可分为：必要依据，即做出某一护理诊断所必须具备的依据；主要依据，即做出某一护理诊断通常需具备的依据；次要依据，是对做出某一护理诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据。

　　（4）生理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素、年龄方面的因素等。

　　3.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述包括三个要素：问题（Ｐ），即护理诊断的名称；相关因素（Ｅ），多用“与……有关”来陈述；症状和体征（Ｓ）。又称为ＰＥＳ公式。

　　4.书写护理诊断时应注意的问题

　　（1）护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范，应该为护理措施提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。

　　（2）一个护理诊断针对一个健康问题。

　　（3）避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。

　　（4）护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据。

　　（5）确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。

　　（6）护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。

　　5.医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的，属于护理诊断，不能预防或独立处理的并发症，则属于合作性问题。对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。合作性问题的陈述以固定的方式进行，即“潜在的并发症：……”。

　　6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系

　　（1）临床研究的对象不同：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断；医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。

　　（2）描述的内容不同：护理诊断是个体对健康问题的反映，并随病人的反应变化而变化；医疗诊断在病程中保持不变。

　　（3）决策者不同：护理诊断的决策者是护理人员，医疗诊断的决策者是医师。

　　（4）职责范围不同：护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。

　　（三）护理计划

　　护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。一般分四个步骤进行。

　　1.设定优先次序

　　根据所收集的资料确定的多个护理诊断，按轻、重、缓、急设定先后次序，使护理工作能够高效、有序地进行。

　　（1）排序原则

　　1）优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。

　　2）按马斯洛层次需要论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要。

　　3）在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题。

　　4）优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。

　　（2）排列顺序

　　1）首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。

　　2）中优问题：不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。

　　3）次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。

　　2.设定预期目标（预期结果）是指病人在接受护理后，期望其能够达到的健康状态，即最理想的护理效果。

　　（1）陈述方式：预期目标的陈述由四个部分组成：主语、谓语、行为标准、条件状语。其中主语指护理对象；谓语指护理对象能够完成的行为，此行为必须是能够观察、可测量的；行为标准指护理对象完成此行为的程度，包括时间、距离、速度、次数等；条件状语指护理对象完成此行为必须具备的条件，如在护士的指导下、借助支撑物等。

　　（2）目标的分类

　　1）远期目标：指需较长时间才能实现的目标。

　　2）近期目标：指需较短时间就能实现的目标，一般少于7天。

　　（3）陈述目标的注意事项

　　1）目标陈述应是护理活动的结果，主语应是病人或病人身体的一部分。

　　2）目标陈述应简单明了，切实可行，属于护理工作范围。

　　3）目标应具有针对性，一个目标针对一个护理诊断。

　　4）目标应有具体日期，并可观察和测量。

　　5）目标应与医疗工作相协调。

　　3.设定护理计划（制订护理措施）

　　护理措施是护士为帮助病人达到预期目标所采取的具体方法、行为、手段，是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。

　　（1）护理措施的内容：包括饮食护理、病情观察、基础护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、医嘱执行、对症护理等。护嘱应当清楚、明确，专为适合某个病人的

　　护理需要而提出，不应千篇一律如同常规。重点放在促进健康、维持功能正常、预防功能失、满足人的基本需要，预防、减低或限制不良反应。

　　（2）护理措施的类型

　　1）依赖性的护理措施：即护士遵医嘱执行的具体措施。

　　2）独立性的护理措施：即护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施。

　　3）协作性的护理措施：即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。

　　（3）制订护理措施的注意事项

　　1）护理措施应充分利用现有的设备、经济实力和人力资源。

　　2）护理措施应针对护理目标。

　　3）护理措施应符合实际，体现个体化的护理。

　　4）护理措施内容应具体、明确、全面。

　　5）护理措施应保证病人的安全。

　　6）护理措施应有科学的理论依据。

　　7）护理措施应与医疗工作相协调。

　　4.计划成文

　　将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写成文，即构成护理计划。

　　（四）实施

　　实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。

　　1.实施的步骤

　　（1）准备：包括进一步熟悉和理解计划，分析实施所需要的护理知识和技术，预测可能发生的并发症及其预防措施，合理安排，科学运用时间、人力、物力。

　　（2）执行计划：在执行计划时，护理活动应与医疗密切配合，与医疗工作保持协调一致；要取得病人及家属的合作与支持，并在实施中进行健康教育，以满足其学习需要。熟练运用各项护理技术，密切观察实施后病人的生理、心理状态，了解病人的反应及效果，有无新的问题出现，并及时收集相关资料，以便能迅速、正确地处理新出现的健康问题。

　　（3）记录：在实施中，护士要把各项护理活动的内容、时间、结果及病人的反应及时进行完整、准确的文字记录，称为护理记录或护理病程记录。护理记录可以反映护理活动的全过程，利于了解病人的身心状况，反映护理效果，为护理评价做好准备。

　　2.实施方法

　　（1）分管护士直接为病人提供护理。

　　（2）与其他医务人员之间合作完成护理措施。

　　（3）指导病人及家属共同参与护理。

　　（五）评价

　　评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。通过评价，可以了解病人是否达到了预期的护理目标。评价虽然是护理活动的最后一步，但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。

　　（1）护士进行自我评价。

　　（2）护士长、护理教师、护理专家的检查评定。

　　（3）护理查房。

　　2.评价内容

　　（1）护理过程的评价：是评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。

　　（2）护理效果的评价：是评价中最重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。

　　（3）评价目标实现程度：护理目标实现的程度一般分为：①目标完全实现；②目标部分实现；③目标未实现。

　　（4）评价步骤

　　1）收集资料：收集病人各方面的资料进行分析。

　　2）判断护理效果：将病人的反应与预期目标比较，衡量目标实现情况。

　　3）分析原因：分析目标未完全实现的原因。

　　4）修订计划：对已经完全实现的目标及解决的问题，可以停止原来的护理措施；对仍旧存在的护理问题，修正不适当的护理诊断、预期目标或护理措施；对病人新出现的问题，重新收集资料、作出护理诊断、制订预期目标及护理措施，进行新的护理活动，使病人达到最佳的健康状态。护理诊断是随病人的身心变化而变化的，因此护理计划也是动态的，需要随时在对病人评估的基础上，增加新的内容。

　　1.描述护理程序内容错误的一项是

　　A.评估：是有目的的收集资料

　　B.计划：是护理行为的指南

　　C.诊断：必须是用医疗措施来解决的护理问题

　　D.实施：将计划转变为护理实践的过程

　　E.评价：了解护理措施是否达到预期护理目标

　　『正确答案』C

　　2.在收集病人资料过程中，下列说法错误的是

　　A.所有资料均来自护士与病人的正式与非正式交谈

　　B.正式交谈前应做好充分的准备，有目的地引导病人交谈

　　C.正式交谈的内容应属于专业范畴

　　D.非正式交谈常在为病人提供护理服务的过程中进行

　　E.非正式交谈有助于护士了解病人的真实感受

　　『正确答案』A

　　3.组成护理程序框架的理论是

　　A.方法论

　　B.解决问题论

　　C.信息交流论

　　D.人的基本需要论

　　E.系统论

　　『正确答案』E

　　【A2型题】

　　1.病人张某,男性,50岁,因肺癌接受大剂量化学治疗。该病人存在

　　A.感染：与化疗有关

　　B.有感染的危险：与化疗有关

　　C.有感染的可能：与化疗有关

　　D.潜在并发症：感染

　　E.体温过高：与感染有关

　　『正确答案』D

　　三、护理病案的书写

　　护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。内容包括：

　　1.病人入院护理评估单

　　2.护理计划单

　　3.护理记录单

　　书写时可采用PIO格式进行记录：

　　P（problem）：病人的健康问题。

　　I（intervention）：针对病人的健康问题所采取的护理措施。

　　O（outcome）：护理后的效果。

　　4.住院病人护理评估单

　　5.病人出院护理评估单

　　包括两大内容：

　　（1）健康教育

　　1）针对所患疾病制订的标准宣教计划。

　　2）与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。

　　3）指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。

　　4）出院指导：针对病人现状，提出在生活习惯、饮食、服药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。

　　（2）小结：是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。

　　第二节

　　医院和住院环境

　　一、概述

　　（一）医院的任务

　　卫生部颁发的《全国医院工作条例》提出，医院的任务是“以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作”。

　　（二）医院的种类

　　1.按分级管理划分

　　根据卫生部提出的《医院分级管理标准》，医院按功能与任务的不同，以及技术质量水平和管理水平、设施条件的不同，可划分为一、二、三级。每级又分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等，共分为三级十等。

　　（1）一级医院：是指直接向一定人口的社区提供医疗卫生服务的基层医院。如农村乡、镇卫生院，城市街道卫生院等。

　　（2）二级医院：是指向多个社区提供医疗卫生服务并承担一定教学、科研任务的地区性医院。如一般市、县医院，省、直辖市的区级医院和一定规模的厂矿、企事业单位的职工医院。

　　（3）三级医院：是指向几个地区甚至全国范围提供医疗卫生服务的医院，指导一、二级医院业务工作与相互合作。如国家、省、市直属的市级大医院、医学院的附属医院。

　　2.按收治范围划分

　　（1）综合性医院：在各类医院中占较大比例，是指设一定数量的病床、各类临床专科（如内科、外科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科等）、医技部门（如药剂、检验、影像等）以及相应人员与设备的医院。

　　（2）专科医院：为诊治各类专科疾病设置的医院，如妇产医院、儿童医院、口腔医院、传染病医院等。

　　3.按特定任务划分

　　指有特定任务和服务对象的医院，如军队医院、企业医院等。

　　4.按所有制划分

　　可分为全民、集体、个体所有制医院，中外合资医院，股份制医院等。

　　5.按经营目的划分

　　分为非营利性医院和营利性医院。

　　二、门诊部

　　（一）门诊的护理工作

　　1.预检分诊

　　预检分诊的护士应具有丰富的实践经验和良好的职业素质。接诊时应热情主动，先简要询问病史，经观察病情后，作出初步判断，再给予合理的分诊，做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊。

　　2.安排候诊和就诊

　　（1）开诊前，检查候诊、就诊环境，备齐各种检查器械及用物等。

　　（2）开诊后，按挂号先后顺序安排就诊。收集整理初诊、复诊病案和检验报告等。

　　（3）根据病情测量体温、脉搏、呼吸等，记录于门诊病案上。必要时应协助医生进行诊察。

　　（4）随时观察候诊病人的病情，如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即采取措施，安排提前就诊或送急诊室处理；对病情较严重者、年老体弱者，可适当调整就诊顺序。

　　（5）门诊结束后，回收门诊病案，整理、消毒环境。

　　3.开展健康教育

　　充分利用候诊时间对病人进行健康教育。内容可根据不同季节、不同科室、不同病种特点灵活掌握；形式应多样化，如板报、讲座、录像、发放宣传册等。对病人提出的询问应耐心予以解答。

　　4.实施治疗

　　实施需要在门诊进行的治疗，如各种注射、换药、灌肠、导尿、穿刺等。治疗中须严格执行操作规程，以确保治疗及时、安全和有效。

　　5.严格消毒隔离

　　门诊具有病人集中且流动性大、病种复杂的特点，易发生交叉感染，因此要认真做好空气、地面、墙壁、各种用品的清洁、消毒，对传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊并做好疫情报告。

　　6.做好保健门诊的护理工作

　　护士经过培训可直接参与健康体检、疾病普查、预防接种、健康教育等保健工作。

　　（二）急诊的护理工作

　　1.预检分诊

　　病人到达急诊科，应有专人负责出迎。预检护士要掌握急诊就诊标准，通过一问、二看、三检查、四分诊的顺序，初步判断疾病的轻重缓急，及时分诊到各专科诊室。遇有危重病人应立即通知值班医生和抢救室护士；遇有法律纠纷、交通事故、刑事案件等应立即通知医院的保卫部门或公安部门，并请家属或陪送者留下；遇有灾害性事件应立即通知护士长和有关科室。

　　2.抢救工作

　　（1）急救物品准备：急救物品包括一般用物、无菌物品和急救包、急救设备、急救药品和通讯设备。急救物品应做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌及定期检查维修，使急救物品完好率达到100%。护士要熟悉急救物品的性能及使用方法，且能排除一般性故障。

　　（2）配合抢救

　　1）实施抢救措施：医生到达前，护士应根据病情快速作出分析、判断，进行紧急处理，如测血压、止血、给氧、吸痰、建立静脉通道、进行胸外心脏按压和人工呼吸等。医生到达后，立即汇报抢救情况，积极配合抢救，正确执行医嘱。

　　2）作好抢救记录：记录内容包括时间（病人和医生到达的时间，抢救措施落实的时间）、执行医嘱的内容和病情的动态变化。记录要及时、准确、字迹清晰。

　　3）严格执行查对制度：在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行；抢救完毕，请医生及时补写医嘱与处方。各种急救药品的空安瓿要经两人查对，记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置，以便查对。

　　3.留观室

　　急诊科（室）应设急诊观察室，有一定数量的观察床，主要收治一些需要进一步观察、治疗的病人。留观时间一般为3～7天。留观室的护理工作：

　　（1）进行入室登记，建立病历，书写病情报告。

　　（2）要主动巡视病人，密切观察，正确执行医嘱，认真完成各项护理工作，关注病人心理反应，作好心理护理。

　　（3）作好病人及其家属的管理。

　　三、病区

　　（一）病区的设置和布局

　　每个病区均设病室、危重病室及抢救室、治疗室、医生办公室、护士办公室、配膳室、盥洗室、浴室、洗涤间、厕所、库房、医护休息室、示教室等，如有条件可设置病人娱乐室、会客室等。每个病区设病床30～40张，每间病室设1～6张床。两床之间应设隔帘，有利于治疗、护理及维护病人的隐私权；两床之间的距离不少于1ｍ。

　　（二）病区的环境管理

　　病区是住院病人接受诊疗、护理及康复的场所，良好的住院环境是保证病人生理、心理舒适的重要因素。为病人提供一个安全、舒适、整洁、安静的物理环境和良好的社会环境是护士的重要职责之一。

　　1.物理环境

　　（1）安静：病区应避免噪声，保持安静。根据世界卫生组织的规定，白天病区较理想的声音强度应维持在35～40dB。达到50～60dB，病人可感到疲倦不安，影响休息与睡眠。长时间暴露在90dB以上的环境中，可导致疲倦、焦躁、易怒、头痛、头晕、耳鸣、失眠以及血压升高等。当声音强度达到或超过120dB时，可造成听力丧失或永久性失聪。为了更好地控制噪声，护理人员在工作中应做到：①四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻；②病室的门、窗、桌、椅脚应钉上橡皮垫；③推车的轮轴应注润滑油并定期检查；④向病人及家属宣传保持病室安静的重要性，共同创造良好的休养环境。

　　（2）整洁：保持护理单元的整洁，如有污染及时更换，并及时清除排泄物、污染敷料等。保持病人清洁。工作人员应仪表端庄，服装整洁大方。

　　（3）温度和湿度：适宜的温度、湿度，可使病人感到舒适，利于病人的休息、治疗及护理工作的进行。病室应常备温度计、湿度计，以便随时评估并调节室内温、湿度。一般病室适宜的温度为18～22℃；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至22～24℃为宜。室温过高时，机体散热受到影响，不利于体力的恢复，病人感到烦躁，呼吸、消化功能均受干扰。室温过低时，冷的刺激可使病人肌肉紧张，且易受凉。病室相对湿度以50%～60%为宜。湿度过高时，潮湿的空气利于细菌的繁殖，可增加医院内感染的发生率；同时，机体蒸发作用减弱，出汗受到抑制，病人感觉闷热，尿液排出增多，加重了肾脏的负担。湿度过低时，空气干燥，水分大量蒸发，可致口干舌燥、咽痛、烦渴等，对气管切开、呼吸道感染、急性喉炎的病人尤为不利。

　　（4）通风：病室应定时开窗通风，每次30分钟左右。冬季通风时要注意保暖，避免对流风。通风换气可降低室内空气中微生物的密度，降低二氧化碳浓度，提高氧含量，保持空气清新，调节温、湿度，能使病人心情愉快、精神振奋，增加舒适感。

　　（5）光线：室内的光线可影响病人的舒适度。光线充足可使病人感到舒适、愉快，并利于病情的观察和诊疗、护理工作的进行。光线不足可出现眼睛疲劳、头痛、视力受损，影响病人的活动，甚至发生意外。病室采光分为自然光源和人工光源。采用自然光源时，应避免阳光直接照射眼睛，防止引起目眩；午睡时应用窗帘遮挡光线。夜间睡眠时，可打开地灯或罩壁灯，既能保证巡视工作的进行，又不影响病人睡眠。

　　（6）装饰：病室装饰应简洁、美观，优美的环境能让人产生愉快、舒适的感觉。色彩会影响人的情绪、行为、健康。如绿色使人安静、舒适；浅蓝色使人心胸开阔、情绪稳定；白色使人感到冷漠、单调，反光强，易刺激眼睛产生疲劳；奶油色给人一种柔和、悦目、宁静感。医院装饰应根据需求选用不同色彩，如儿科病区，墙壁可采用柔和的暖色，配一些可爱的卡通图案，使病儿感到温馨甜蜜，减少惧怕心理；手术室可选择蓝色或绿色；墙壁尽量不选择全白色。病室、走廊可适当摆放鲜花、绿色植物，既美观，又增添生机（过敏性疾病病室除外）。

　　（7）安全：采取有效措施，预防和消除一切不安全的因素。

　　1）避免各种原因所致躯体损伤：①避免机械性损伤：走廊、浴室、厕所应设置栏杆；病室、浴室、厕所地面应防滑，减少障碍物，并设呼叫系统；对意识不清、烦躁不安、婴幼病儿、偏瘫等病人，应使用床档、约束带等进行保护，以防坠床；对长期卧床初次下床及活动不便的病人应注意搀扶，以防跌倒。②避免温度性损伤：应用冷、热疗时，应按操作要求进行，必要时需守护；注意易燃、易爆物品的安全使用和保管，有防火设施及紧急疏散措施。③避免生物性损伤：有灭蚊、蝇、蟑螂等措施。

　　2）预防医院内感染：严格执行医院预防、控制感染的各种制度，如病人入院卫生处置制度，消毒隔离制度，无菌技术操作原则，消毒灭菌效果监测制度等。

　　3）避免医源性损伤：由于医务人员言语及行为不慎，对病人造成心理、生理上的损伤，称为医源性损伤。如对病人不尊重，交谈时用词不当，护理时动作粗暴，不按操作规程进行操作，责任心不强等，均可造成病人心理及生理上的损伤。因此，应加强医务人员职业道德教育，尊重、关心病人，交谈时语言要规范，操作时动作要轻、稳，并严格执行操作规程，加强工作责任心，以避免医源性损伤。

　　2.社会环境

　　医院是社会的一部分，病区又是一个特殊的社会环境，护士有责任帮助病

　　人尽快转变角色，适应环境变化，建立和维持良好的人际关系，促进疾病康复。

　　（1）建立良好的护患关系：护患关系是一种特殊的人际关系，其中护理人员占主导地位。因此，护理人员应做到：①尊重病人，让病人感到是受欢迎和被关心的，在实施护理活动中，不论病人的年龄、性别、职位、信仰、文化背景、经济状况及远近亲疏，都应一视同仁；②善于发挥语言的积极作用，帮助病人树立战胜疾病的信心；③操作技术要熟练，动作稳、准、轻、快，减轻病人的心理负担，增加安全感、信任感；④善于控制自己的情绪，以开朗、乐观的情绪感染病人，使其主动配合治疗和护理，争取早日康复。

　　（2）建立良好的群体关系：同室病人构成一个群体，积极的群体气氛可促进病人尽快适应医院环境，利于疾病康复。护士应：①引导病人互相关心、互相帮助、互相鼓励，协助病友间建立良好的情感交流，正确消除不良情绪，使病室呈现愉快、和谐的气氛；②引导病人共同遵守医院各项规章制度，积极配合治疗和护理，促进疾病康复；③加强与家属的沟通，取得支持与合作，解除病人的后顾之忧，共同做好病人的身心护理。

　　（三）铺床法

　　1.病人床单位的设备

　　病人床单位的设备包括固定设备和床头墙壁上的设备。固定设备包括床、床上用品、床旁桌、床旁椅和床上小桌；床头墙壁上的设备包括照明灯、呼叫装置、供氧及负压吸引管道。

　　2.铺床方法

　　常用的铺床方法包括备用床、暂空床、麻醉床和卧有病人床的整理、卧有病人床更换床单法。铺好的病床要求舒适、安全、实用、耐用。

　　（1）备用床

　　1）目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。

　　2）操作步骤

　　①护士备齐用品，按铺床先后顺序放置在护理车上，推至床旁。

　　②移开床旁桌，距床约20cm，移床旁椅至床尾正中，距床尾约15cm，放用物于床旁椅上。

　　③检查床垫，必要时翻转，将床褥平铺于床垫上。

　　④将大单平放在床褥上，中线对齐床的横、纵中线，展开大单，正面向上。

　　⑤铺床头角（直角或斜角）。

　　⑥同法铺床尾角。

　　⑦两手将大单中部拉紧，平塞于垫下。

　　⑧转至对侧，同法铺好大单。

　　⑨套被套可用“Ｓ”形法或卷筒法，使成被筒。

　　⑩将枕套套于枕芯上，系好带；将枕头拍松，使四角充实；枕头平放于床头盖被上，开口背门。移回床旁桌、椅。整理用物，洗手。

　　3）注意事项

　　①病室内如有病人进行治疗、护理或进餐应暂停铺床。

　　②操作中，动作要轻、稳，以免尘土飞扬。

　　③遵循节力原则：a.操作前，要备齐物品，按顺序放置，计划周到，以减少无效动作，避免多次走动；b.铺床前，能升降的床应将床升至便于铺床的高度，以防腰部过度弯曲；c.铺床时，身体尽量靠近床边，上身保持直立，两膝稍弯曲以降低重心，两脚根据活动情况左右或前后分开，以扩大支撑面，有利于操作及维持身体的稳定性；d.操作中，使用肘部力量，动作要平稳连续。

　　（2）暂空床

　　1）目的：保持病室整洁；迎接新病人；供暂时离床的病人使用。

　　2）操作步骤

　　①在备用床的基础上，将床头盖被向内反折1／4，再扇形三折于床尾。

　　②根据病情，加铺橡胶单、中单，将橡胶单和中单的中线与床中线对齐，如需铺在床中部，上端距床头45～50cm，床沿的下垂部分一同平塞入床垫下。

　　③转至对侧，逐层拉紧橡胶单、中单后，平塞于床垫下。

　　④整理用物，洗手。

　　（3）麻醉床

　　1）目的：便于接受、护理麻醉手术后病人；保护床上用物不被血渍或呕吐物等污染；保证病人安全、舒适，预防并发症。

　　2）用物准备：除铺床用物外，还应准备下列用物：

　　①全身麻醉护理盘，包括：a.无菌盘内放置开口器、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、输氧导管、吸痰导管、压舌板、镊子、棉签、纱布；b.无菌盘外放血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、手电筒、护理记录单及笔。②其他：输液架，必要时备吸痰器、氧气筒和胃肠减压器，按需准备毛毯、热水袋及布套等。

　　3）操作步骤

　　①撤除原有枕套、被套、大单。

　　②同备用床铺好一侧大单。

　　③根据病情铺同侧橡胶单、中单，先铺床中部；如需铺在床头，应对齐床中线，上端与床头平齐，下端压在中部橡胶单和中单上，下垂部分平整地塞入床垫下。如铺在床尾，下端与床尾平齐。

　　④转至对侧，同法铺好大单、橡胶单、中单，逐层拉紧平塞于床垫下。

　　⑤同备用床法套好被套，系好带；盖被两侧边缘向内反折与床沿平齐，上端与床头平齐，尾端向内折与床尾平齐；将盖被纵向呈扇形三折于床的一侧，开口向门。

　　⑥同备用床法套好枕套，将枕头横立于床头，开口背门。

　　⑦移回床旁桌，床旁椅放在盖被折叠的对侧。

　　⑧将全身麻醉护理盘放置于床旁桌上。

　　⑨输液架置于床尾，其他用物按需放置。

　　⑩整理用物，洗手。

　　4）注意事项

　　①铺麻醉床时，应全部换为清洁被单。

　　②全身麻醉护理盘及其他用物应根据评估结果，按需准备。

　　③中单要全部遮住橡胶单，防止橡胶单与病人皮肤直接接触，以保证病人舒适。

　　（4）卧有病人床的整理

　　1）目的：使病床平整、舒适，预防压疮，保持病室的整洁、美观。

　　2）用物：床刷、略带湿的扫床巾或床刷套。

　　3）操作步骤

　　①携用物至床旁，向病人解释，了解需要，取得合作。

　　②酌情关门窗，移开床旁桌、椅，如病情许可，放平床头及床尾支架，便于彻底清扫，调整床的高度以方便操作。

　　③松开床尾盖被，协助病人翻身侧卧，背向护士。

　　④松开近侧各层被单，先扫净中单、橡胶单，分别搭在病人身上，再从床头至床尾扫净大单上的渣屑，注意扫净枕下及病人身下的渣屑。最后将大单、橡胶单、中单逐层拉平铺好。

　　⑤将病人移至近侧（扫净一侧），护士转至对侧同法逐层清扫，并拉平铺好。

　　⑥协助病人平卧，整理盖被。将棉胎及被套拉平，并叠成被筒，为病人盖好。

　　⑦取出枕头，扫净、拍松后放回病人头下。

　　⑧移回床旁桌、椅，酌情支起床上支架。

　　⑨整理病床单元，保持床单位的整洁、美观、规范。

　　⑩清理用物，开窗通风。

　　4）注意事项

　　①保证病人舒适、安全，为防止交叉感染，采用一床一消毒巾湿扫法，必要时使用床档，以防止变换体位时病人坠床。

　　②操作中注意省力原则，两人配合时，动作应注意协调一致。

　　③操作中应注意观察病人情况，与病人保持适当的沟通，发现病情变化，立即停止操作，采取相应措施。

　　（5）卧有病人床更换床单法

　　1）目的：保持床单清洁、平整，使病人舒适，预防压疮，保持病室整洁、美观。

　　2）操作步骤：适用于卧床不起，病情允许翻身侧卧的病人。

　　①～③同卧床病人床的整理。

　　④松开近侧各层被单，将中单污染面向内卷入病人身下，扫净橡胶单搭于病人身上。再将大单污染面向内卷入身下，扫净床褥。

　　⑤铺清洁大单，中缝与床中线对齐，将对侧一半塞于病人身下，近侧的大单展平拉紧，按铺床法铺好近侧大单，放平橡胶单，铺好清洁中单，连同橡胶单一起拉紧塞入床垫下。

　　⑥协助病人移至近侧，转至对侧松开各层被单，撤出污中单，扫净橡胶单，拉出清洁中单一起搭于病人身上，将污大单污染面向内卷至床尾撤出投入污衣袋，扫净床褥，顺序将清洁大单、橡胶单、中单逐层拉平铺好。

　　⑦协助病人平卧，铺清洁被套，解开污被套尾端带子，将棉胎从尾端拉出放于清洁被套内，同时撤出污被套，套好清洁被套，叠成被筒，为病人盖好。

　　⑧一手托起病人头部，另一手迅速取出枕头，取出污枕套，换清洁枕套，放于病人头下。

　　⑨协助病人取舒适卧位，移回床旁桌、椅，清理用物。

　　3）注意事项

　　①保证病人舒适、安全，动作轻、稳，减少过多的翻动和暴露病人，以防疲劳及受凉。必要时使用床档，以防止变换体位时病人坠床。

　　②操作中注意省力原则，两人配合时，动作应注意协调一致。

　　③操作中应注意观察病人情况，与病人保持适当的沟通，发现病情变化，立即停止操作，采取相应措施。

　　强化试题

　　【A1型题】

　　1.医院的中心任务是

　　A.以预防为中心

　　B.以治疗为中心

　　C.以医疗为中心

　　D.以科研为中心

　　E.以教学为中心

　　『正确答案』C

　　2.医院种类按分级管理划分的是

　　A.综合性医院

　　B.一级医院

　　C.企业医院

　　D.全民所有制医院

　　E.中外合资医院

　　『正确答案』B

　　3.对前来门诊的病人，护士应首先进行

　　A.健康教育

　　B.卫生处置

　　C.预检分诊

　　D.查阅病历

　　E.心理安慰

　　『正确答案』C

　　4.手术室适宜的温度及相对湿度是

　　A.16℃～18℃，50%～60%

　　B.18℃～20℃，55%～60%

　　C.20℃～22℃，50%～60%

　　D.22℃～24℃，50%～60%

　　E.24℃～26℃，55%～70%

　　『正确答案』D

　　5.病区的环境管理中社会环境的内容是

　　A.安全

　　B.安静

　　C.整洁

　　D.良好的护患关系

　　E.舒适

　　『正确答案』D

　　6.急诊科护士进行预检分诊时应做到

　　A.一问二检查三看四分诊

　　B.一看二问三检查四分诊

　　C.一问二看三检查四分诊

　　D.一分诊二问三看四检查

　　E.一检查二看三问四分诊

　　『正确答案』C

　　7.铺麻醉床时错误的做法是

　　A.拆除原有枕套、被套、大单

　　B.移开床旁桌

　　C.套被套，盖被三折于床尾

　　D.套枕套，横立于床头

　　E.置麻醉护理盘于床旁桌上

　　『正确答案』C

　　【A2型题】

　　8.某医院门患者李某肝功能检查报告：血清转氨酶升高，同时病人主诉肝区隐痛，恶心，呕吐，等症状，护士应立即

　　A.安排提前就诊

　　B.转急诊室处理

　　C.转入隔离门诊诊治

　　D.进行健康教育

　　E.测量病人生命体征

　　『正确答案』C第三节

　　入院和出院病人的护理

　　一、入院病人的护理

　　入院护理的目的：协助病人了解与熟悉环境，以尽快适应医院生活；满足其身心需要，调动病人配合治疗和护理的积极性；做好健康教育，促进其早日康复。

　　（一）住院处的护理

　　1.办理入院手续

　　病人或家属持门诊或急诊医生签发的住院证到住院处办理入院手续。住院处接收病人后，立即电话通知病区做好接收新病人的准备。

　　2.进行卫生处置

　　护士根据病人的病情和身体状况，在卫生处置室进行卫生处置，如理发、沐浴、更衣、修剪指（趾）甲等。对危、急、重症病人及即将分娩者可酌情免浴。对有虱、虮者，先行灭虱处理，再进行卫生处置。对传染病或疑似传染病病人，应送隔离室处置。贵重物品和病人换下的衣服交家属带回，或按手续暂时存放在住院处。

　　3.护送病人入病区

　　住院处的护理人员携门诊病历护送病人入病区。根据病人病情可步行，也可选用轮椅、平车或担架护送。护送过程中要注意安全和保暖，必要的治疗（如输液、吸氧等）不能中断；对外伤病人要注意卧位。护送病人入病区后，要与病区值班护士进行交接，内容包括病人的病情、个人卫生情况、物品等。

　　（二）病人入病区后的初步护理

　　1.一般病人的护理

　　（1）准备床单位：病区护士接到住院处通知后，应立即根据病情准备床单位。备齐所需用物，将备用床改为暂空床，酌情加铺橡胶单和中单。对传染病病人应安置到隔离病室。

　　（2）迎接新病人：护士要热情、主动地迎接新病人，并作自我介绍，将病人安置到指定的床位，为病人介绍同室病友。

　　（3）通知医生诊察病人，必要时协助诊察。

　　（4）测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重并记录。

　　（5）介绍与指导：向病人及家属介绍病区环境、作息时间及有关规章制度、床单位及设备的使用方法等。指导常规标本留取的方法、时间、注意事项。

　　（6）填写有关表格

　　1）用蓝黑墨水或碳素墨水笔逐页填写住院病历眉栏及各种表格。

　　2）用红色水笔在体温单40～42℃横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间。

　　3）按顺序排列住院病历：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。

　　4）填写入院登记本、诊断小卡（插在病人住院一览表上）、床尾卡（插在床头或床尾牌内）。

　　（7）正确执行各项医嘱，通知配膳室为病人准备膳食。

　　（8）耐心听取并解答病人的咨询，进行入院护理评估，填写入院护理评估单。

　　2.急诊病人的护理

　　（1）准备床单位：病区护士接到通知后，如为急危重病人，应立即在危重病室或抢救室准备好床单位，按需加铺橡胶单、中单，如为急诊手术病人应备好麻醉床。

　　（2）作好抢救准备：准备好急救器材和药品，通知医生作好抢救准备。

　　（3）认真进行交接：病人入病区后，护士应立即与护送入员进行交接，对语言障碍、意识不清的病人或婴幼儿等，需暂留陪送入员，以便询问病史。

　　（4）配合抢救：病人入病室后，应密切观察病情变化，积极配合抢救，并作好护理记录。

　　（三）分级护理

　　根据病人病情的轻、重、缓、急，以及自理能力的不同，给予不同级别的护理措施，称为分级护理。临床上一般将护理级别分为四级，即特别护理、一级护理、二级护理、三级护理，见表1-1。

　　表1-1分级护理

　　护理级别

　　适用对象

　　护理内容

　　病情危重，需随时观察，以便进①安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征；行抢救的病人。如严重创伤、复②制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、特级护理

　　杂疑难的大手术后、器官移植、准确、逐项填写特别护理记录单；③备齐急救药品及用大面积烧伤，以及某些严重的内物，以便随时急用；④认真细致地做好基础护理，严防科疾患

　　病情危重，需绝对卧床休息的病并发症，确保病人安全

　　①每15～30分钟巡视病人1次，观察病情及生命体征；②制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、人，如各种大手术后、休克、昏一级护理

　　准确、逐项填写特别护理记录单；③按需准备急救药品迷、瘫痪、高热、大出血、肝衰及用物；④认真细致地做好基础护理，严防并发症，满竭、肾衰竭、早产儿等

　　足病人身心两方面的需要

　　病情较重，生活不能自理的病①每1～2小时巡视病人1次，观察病情；②按护理常人，如大手术后病情稳定者以及规进行护理；③给予必要的生活及心理支持，了解病情二级护理

　　年老体弱、慢性病不宜多活动者动态，满足病人身心两方面的需要

　　等

　　病情较轻，生活基本能自理的病①每日巡视病人2次，观察病情；②按护理常规进行护三级护理

　　人，如一般慢性病、疾病恢复期、理；③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病手术前准备阶段等

　　二、出院病人的护理

　　出院护理的目的：对病人进行出院指导，满足其身心需要，协助其尽快适应社会生活；处理床单位，准备迎接新病人。

　　（一）出院前的护理

　　1.通知病人及家属医生根据病人康复情况，开具出院医嘱。护士根据出院医嘱，通知病人及家属出院的日期，协助其作好出院准备。

　　2.办理出院手续

　　人身心两方面的需要

　　（1）护士填写出院通知单，整理病历。

　　（2）指导病人或家属到出院处办理出院手续。

　　（3）病人出院后如需继续服药，护士凭处方领取药物，交给病人并指导正确用药。

　　3.出院指导

　　评估病人身心需要，填写出院护理评估单，针对病人情况作好出院指导，如饮食、休息、用药、功能锻炼、定期复查及心理调节等方面的注意事项。

　　4.征求意见

　　征求病人及家属对医院各项工作的意见和建议，以便改进工作方法，不断提高医疗、护理质量。

　　5.护送病人出院

　　病人或家属办完出院手续，护士收到交回的出院证后，可协助病人整理用物，并根据病人情况护送病人出院。

　　（二）有关文件的处理

　　1.填写出院时间用红色水笔在体温单40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写出院时间。

　　2.注销卡片

　　注销各种卡片，如诊断卡、床头（尾）卡、服药卡、饮食卡、治疗卡等。

　　3.整理出院病历

　　整理病历，交病案室保存。出院病历的排列顺序：住院病历首页、出院（或死亡）记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。

　　4.填写病人出院登记本。

　　（三）床单位的处理

　　1.撤下病床上污被服，放入污衣袋，送洗衣房处理。

　　2.床垫、床褥、棉胎、枕芯用紫外线灯照射消毒或在日光下暴晒6小时。

　　3.病床及床旁桌椅用消毒溶液擦拭；非一次性脸盆、痰杯用消毒溶液浸泡。

　　4.病室开窗通风。

　　5.铺备用床，准备迎接新病人。

　　6.传染病病人的病室及床单位，需按传染病终末消毒法处理。

　　三、运送病人法

　　（一）轮椅运送法

　　1.目的

　　护送能坐起但不能行走的病人；协助病人活动，以促进血液循环及体力恢复。

　　2.操作方法

　　（1）协助病人坐轮椅：推轮椅及用物至床旁；轮椅后背与床尾平齐，翻起脚踏板，面向床头，固定车闸，如无车闸，护士可站在轮椅后固定轮椅；协助病人坐于轮椅上；病人坐稳后，翻下脚踏板，嘱病人双脚置于踏板上。

　　（2）推轮椅：松开车闸，推轮椅送病人至目的地。

　　（3）协助病人下轮椅：将轮椅推至床尾，椅背与床尾平齐，固定车闸，翻起脚踏板，协助病人下轮椅。

　　3.注意事项

　　（1）使用前检查轮椅性能，以确保正常使用。

　　（2）推轮椅时，嘱病人手扶轮椅扶手，身体尽量向后靠，勿向前倾或自行下轮椅；随时观察病人病情。下坡时要减慢速度，以免病人感觉不适或发生意外。

　　（3）寒冷季节注意保暖。

　　（二）平车运送法

　　1.目的

　　运送不能起床的病人。

　　2.操作方法

　　（1）挪动法：适用于病情允许，并能在床上配合的病人。

　　1）移开床旁桌、椅，松开盖被。

　　2）协助病人移至床边。

　　3）将平车紧靠床边，大轮端靠床头，固定车闸。

　　4）移动顺序：按上半身、臀部、下肢的顺序向平车移动，头部卧于大轮端；自平车移回床时，顺序相反，先移动下肢，再移上半身。

　　5）盖好盖被，整理床单位，运送病人至指定地点。

　　（2）单人搬运法：适用于体重较轻或儿科病人，且病情允许的病人。

　　1）移床旁椅至对侧床尾。

　　2）推平车至床尾，使平车头端（大轮端）与床尾呈钝角，固定好车闸。

　　3）护士立于床边，屈膝，两脚前后分开，一臂自病人腋下伸至对侧肩部外侧，另一臂伸至病人大腿下。病人双臂交叉于护士颈部。护士将病人抱起，移步转身，轻放于平车中央。盖好盖被。

　　4）整理床单位，运送病人至指定地点。

　　（3）两人或三人搬运法：适用于病情较轻，但自己不能活动且体重又较重的病人。

　　1）同单人搬运法1）、2）。

　　2）护士站在病床边，将病人两手交叉置于胸腹部。

　　3）两人搬运时：甲一手臂托住病人头、颈、肩部，另一手臂托住腰部；乙一手臂托住臀部，另一手臂托住腘窝处。两人同时托起病人，并使其身体向护士倾斜，同时移步向平车，将病人轻放于平车中央。盖好盖被。

　　4）三人搬运时：甲托住病人头、颈、肩和背部，乙托住病人腰和臀部，丙托住病人腘窝和小腿部。三人同时托起病人，并使其身体向护士倾斜，同时移步向平车，将病人轻放于平车中央。盖好盖被。

　　5）整理床单位，运送病人至指定地点。

　　（4）四人搬运法：适用于颈、腰椎骨折，或病情较重的病人。

　　1）移开床旁桌、椅，松开盖被。

　　2）平车紧靠床边，大轮端靠床头，固定车闸。在病人腰、臀下铺帆布兜或中单。

　　3）甲站在床头，托住病人头、颈、肩部；乙站在床尾，托住病人双腿；丙和丁分别站在病床和平车两侧，紧紧抓住帆布兜或中单四角。四人同时将病人抬起，轻稳放置于平车中央。盖好盖被。

　　4）整理床单位，运送病人至指定地点。

　　3.注意事项

　　（1）搬运前要仔细检查平车，以确保病人安全。

　　（2）搬运时要注意节力，身体尽量靠近病人，同时两腿分开，以扩大支撑面。搬运动作要轻、稳，多人搬运时应协调一致，以保证病人的安全、舒适。

　　（3）运送过程中，注意：①病人头部应卧于大轮端，以减轻由于转动过多或颠簸所引起的不适；②护士站在病人头侧，以利于观察病情；③平车上、下坡时，病人的头部应在高处，以防引起病人不适；④有引流管及输液管时，要固定妥当并保持通畅；⑤运送骨折病人，平车上要垫木板，并将骨折部位固定好；⑥运送过程中要保持车速平稳；⑦进出门时，应先将门打开，不可用车撞门，以免震动病人、损坏建筑物；⑧冬季要注意保暖，以免受凉。

　　强化试题

　　【A1型题】

　　1.住院处办理入院手续的根据是

　　A.医保手册

　　B.转院证明

　　C.门诊病历

　　D.门诊登记本

　　E.住院证

　　『正确答案』E

　　2.住院处转运病人入病区时哪项不正确

　　A.注意保暖

　　B.可暂时中断输液或给氧

　　C.根据病情安排合适卧位

　　D.送入病区后，就病人病情、物品与病区护士交班

　　E.颈椎损伤病人应保持中立位并固定

　　『正确答案』B

　　3.出院护理工作中错误的是

　　A.协助办理出院手续

　　B.停止一切注射，口服药继续服用

　　C.介绍出院后有关注意事项

　　D.征求病人意见

　　E.护送病人出院

　　『正确答案』B

　　4.急诊病人入病室后护士应首先

　　A.介绍医院环境

　　B.通知营养科，准备膳食

　　C.通知医生，配合抢救

　　D.填写医疗文件

　　E.询问病史，评估发病过程

　　『正确答案』C

　　【A2型题】

　　2.一70岁病人行动不便，需做心电图检查，护士协助病人坐轮椅前往，其错误的做法是

　　A.检查轮椅是否完好

　　B.椅背与床尾平齐，拉起车闸

　　C.推轮椅时嘱病人手扶轮椅扶手

　　D.身体尽量向前倾

　　E.下坡时要减慢速度

　　『正确答案』D第四节

　　卧位和安全的护理

　　一、卧位

　　（一）卧位的性质

　　根据病人的活动能力，卧位通常分为：

　　1.主动卧位

　　病人自主采取的卧位。

　　2.被动卧位

　　病人自身无改变卧位的能力，躺在被安置的卧位，如昏迷、极度衰弱、瘫痪等病人。

　　3.被迫卧位

　　病人意识清晰，有改变卧位的能力，由于疾病、治疗的原因，被迫采取的卧位，如支气管哮喘病人发作时，因呼吸困难而采取端坐卧位。

　　（二）常用的卧位

　　1.仰卧位

　　（1）去枕仰卧位

　　1）要求：病人去枕仰卧，枕头横立于床头，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平。

　　2）适用范围：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止呕吐物流入气管所引起的窒息或肺部并发症；②椎管麻醉或腰椎穿刺术后6～8小时的病人，用于防止颅内压降低所引起的头痛。因为穿刺后，脑脊液可自穿刺点漏出至脊膜腔外，造成颅内压降低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织，引起头痛。

　　（2）中凹卧位

　　1）要求：病人头胸抬高10°～20°角，下肢抬高20°～30°角。

　　2）适用范围：休克病人。头胸部抬高，利于保持呼吸道通畅，改善缺氧；下肢抬高，利于静脉回流，增加心排血量，缓解休克症状。

　　（3）屈膝仰卧位

　　1）要求：病人仰卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起并稍向外分开。

　　2）适用范围：①腹部检查的病人，腹肌放松，利于检查；②导尿的病人，利于暴露操作部位。

　　2.侧卧位

　　（1）要求：病人侧卧，两臂屈肘，一手放于枕旁，另一手放于胸前，下腿伸直，上腿弯曲，必要时放置软枕。

　　（2）适用范围

　　1）灌肠、肛门检查，配合胃镜、肠镜检查。

　　2）臀部肌内注射（下腿弯曲，上腿伸直）。

　　3）预防压疮：与仰卧位交替以减少局部受压时间。

　　3.半坐卧位

　　（1）要求：摇床，摇起时，先摇床头支架呈30°～50°角，再摇膝下支架，以防病人身体下滑；放平时，先放平膝下支架，再放床头支架。

　　（2）适用范围

　　1）心肺疾患引起呼吸困难的病人。原因：①在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔内脏器对心、肺的压力减轻，增加肺活量；②部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。

　　2）胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人。原因：①腹腔渗出液可流入盆腔，使感染局限化；②防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。

　　3）腹部手术后病人。原因：减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，利于伤口愈合。

　　4）某些面部及颈部手术后病人。原因：减少局部出血。

　　5）疾病恢复期体质虚弱的病人。原因：使病人逐渐适应体位变化，利于向站立过渡。

　　4.端坐卧位

　　（1）要求：病人坐位，身体稍前倾，跨床小桌放于床上，桌上放软枕，病人可伏于桌上休息。

　　摇起床头支架呈70°～80°角，膝下支架呈15°～20°角，病人背部也可向后靠。

　　（2）适用范围：急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘急性发作时的病人，因极度呼吸困难而被迫端坐。

　　5.俯卧位

　　（1）要求：病人俯卧，两臂屈肘放于头两侧，两腿伸直，在胸、腹、髋部及踝部的下面各放一软枕，头偏向一侧（使舒适且利于呼吸）。

　　（2）适用范围

　　1）腰、背部检查，配合胰、胆管造影等。

　　2）腰、背、臀部有伤口或脊椎手术后，病人不能平卧或侧卧。

　　3）胃肠胀气所致腹痛。原因：可使腹腔容积增大，以缓解胃肠胀气。

　　6.头低足高位

　　（1）要求：病人仰卧，枕头横立于床头（保护头部），床尾垫高15～30cm。

　　（2）适用范围

　　1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。

　　2）十二指肠引流，以利于胆汁引流。

　　3）妊娠时胎膜早破，以防止脐带脱垂。

　　4）跟骨及胫骨结节牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。

　　7.头高足低位

　　（1）要求：病人仰卧，枕头横立于床尾，床头垫高15～30cm。

　　（2）适用范围

　　1）颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。

　　2）减轻颅内压，以预防脑水肿。

　　3）开颅手术后病人。

　　8.膝胸位

　　（1）要求：病人跪于床上，小腿平放，大腿与床面垂直，两腿稍分开，胸部贴于床面，腹部悬空，臀部抬起，两臂屈肘放于头两侧，头转向一侧。

　　（2）适用范围

　　1）肛门、直肠、乙状结肠的检查、治疗。

　　2）矫正子宫后倾和胎位不正。

　　3）产后促进子宫复原。

　　9.截石位

　　（1）要求：病人仰卧在检查台上，两腿分开并放于支腿架上，臀部齐床沿，两手放于身体两侧或胸前。注意遮挡及保暖。

　　（2）适用范围·

　　1）会阴、肛门部位的检查、治疗、手术。

　　2）产妇分娩时。

　　（三）更换卧位的方法

　　1.帮助病人翻身侧卧法

　　（1）目的

　　1）协助不能起床的病人更换卧位，使其舒适。

　　2）预防压疮、坠积性肺炎等并发症。

　　3）满足检查、治疗、护理的需要。

　　（2）操作方法

　　方法一：一人协助病人翻身侧卧法。适用于体重较轻的病人。

　　1）核对病人，向病人解释操作目的、方法及注意事项，以取得病人的合作。

　　2）固定床轮。

　　3）病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲；各种导管安置妥当。

　　4）先将病人肩、臀部移向护士侧，再移双下肢，护士一手扶肩一手扶膝部，轻推病人转向护士对侧。

　　5）按卧位要求，分别在背部、胸部、两膝间放置软枕，使其舒适。

　　6）记录翻身时间及皮肤情况。

　　方法二：两人协助病人翻身侧卧法。适用于体重较重或病情较重的病人。

　　1）同方法一1）～3）。

　　2）两位护士站在床的同侧，一人托住病人的颈肩部及腰部，另一人托住臀部及腘窝，两人同时抬起病人移向近侧；两护士分别扶住病人肩、腰、臀及膝部，同时轻轻将病人翻转向对侧。

　　3）按卧位要求，分别在背部、胸部、两膝间放置软枕，使其舒适。

　　4）记录翻身时间及皮肤情况。

　　2.帮助病人移向床头

　　（1）目的：协助已滑向床尾而自己又不能移动的病人移向床头，使其安全、舒适。

　　（2）操作方法

　　方法一：一人协助病人移向床头法。适用于体重较轻的病人。

　　1）核对病人，向病人解释操作目的、方法及注意事项，以取得病人的合作。

　　2）放平床头支架，枕头横立于床头，以避免撞伤病人；各种导管安置妥当。

　　3）病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆。

　　4）护士一手托住病人肩部，一手托住病人臀部，同时嘱病人两脚蹬床面，挺身上移至床头。

　　5）将枕头移回，安置舒适卧位。

　　方法二：两人协助病人移向床头法。适用于体重较重或病情较重的病人。

　　1）同方法一1）、2）。

　　2）病人仰卧屈膝，两位护士分别站在床的两侧，交叉托住病人的颈肩部及臀部，同时抬起病人移向床头。也可两位护士站在床的同侧，一人托住颈肩、腰部，另一人托住臀部、腘窝部，同法移向床头。

　　3）移回枕头，安置舒适卧位。

　　（3）注意事项

　　1）根据病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间。如发现皮肤红肿或破损，应及时处理，并增加翻身次数，做好记录及交班。

　　2）协助病人翻身时，不可拖拉，防止皮肤擦伤。两人为病人翻身时，动作要协调一致，用力要平稳。

　　3）病人身上带有多种导管时，协助翻身前应先安置妥当，翻身后应检查有无脱落、扭曲、移位、受压等，以保持导管通畅。

　　4）特殊病人：①协助手术后病人翻身前，应检查伤口敷料，先换药再翻身；②颅脑手术后病人，头部转动过剧可引起脑疝，导致突然死亡，因此一般只卧于健侧或平卧；③进行骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；④石膏固定、伤口较大的病人，翻身后应注意将患处置于合适位置，以防受压。

　　5）注意节力原则：翻身时护士应让病人尽量靠近自己，使重力线通过支撑面以保持平衡，缩短重力臂，以达到节力、安全的目的。

　　二、保护具的应用

　　（一）目的

　　1.保证安全，防止小儿或高热、谵妄、昏迷、躁动、危重病人等因意识不清或虚弱等原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外。

　　2.确保治疗、护理工作顺利进行。

　　（二）方法

　　1.床档主要用于保护病人，预防坠床。

　　（1）多功能床档：不用时可插于床尾，用时插入两侧床沿；需要时还可取下，将床档垫于病人背部作胸外心脏按压。

　　（2）半自动床档：可按需升降。

　　（3）木杆床档：使用时，将床档放于床的两侧，在床头、床尾固定；床档中间为活动门，操作时可打开，操作完毕可将门关闭。

　　2.约束带

　　主要用于躁动或精神科病人，以限制身体或肢体活动。

　　（1）宽绷带：主要用于固定手腕及踝部。首先用棉垫包裹局部，再将宽绷带打成双套结，套在棉垫外，稍拉紧带子并系于床沿上，松紧以局部不能脱出、又不影响血液循环为宜。

　　（2）肩部约束带：主要用于固定肩部，以限制病人坐起。肩部约束带用布制成，长120cm，宽8cm，一端制成袖筒，袖筒上有细带。使用时先将袖筒套于两侧肩部，腋窝处垫棉垫，两袖筒上的细带在胸前打结，两条宽带尾端系于床头固定；必要时将枕头横立于床头。

　　（3）膝部约束带：主要用于固定膝部，以限制病人下肢活动。膝部约束带长250cm，宽1Ocm，中部有两条两头带。使用时先在膝部垫棉垫，再用两头带分别固定一侧膝关节，宽带系于两侧床沿。

　　（4）尼龙搭扣约束带：适用于手腕、上臂、踝部、膝部等的固定。使用时局部垫好衬垫，对合尼龙搭扣，将带子系于床沿；注意松紧适宜。

　　3.支被架

　　主要用于肢体瘫痪、极度虚弱的病人，可避免盖被压迫肢体所致的不舒适或其他并发症；也可用于烧伤病人暴露疗法时保暖。使用时先将支被架罩于所需部位，再盖好盖被。

　　（三）注意事项

　　1.严格掌握保护具的应用指征，向病人及家属介绍保护具使用的必要性，以取得其理解，消除其心理障碍，保护病人自尊。

　　2.制动性保护具只能短期使用，须定时松解约束带（一般每2小时松解一次）；同时注意病人肢体应处于功能位。

　　3.使用约束带时，局部必须垫衬垫，松紧适宜，并经常观察局部皮肤颜色（一般每15～30分钟观察一次），必要时按摩局部，以促进血液循环。

　　4.记录保护具使用的原因、使用时间、观察结果、所采取的护理措施、停止使用的时间。

　　强化试题

　　[A1型题]

　　1.为保证躁动病人的安全，护士应立即

　　A.通知家属

　　B.注射镇静剂

　　C.使用床档

　　D.专人护理

　　E.报告医生

　　『正确答案』C

　　2.膝部约束带主要限制病人

　　A.头部活动

　　B.上肢活动

　　C.肢体活动

　　D.下肢活动

　　E.坐起

　　『正确答案』D

　　3.病人自身无能力变换卧位，躺在被安置的卧位是

　　A.主动卧位

　　B.被动卧位

　　C.被迫卧位

　　D.稳定性卧位

　　E.不稳定性卧位

　　『正确答案』B

　　[A2型题]

　　1.病人李某，女，护士为其做腹部检查时，应安置病人采取

　　A.左侧卧位

　　B.去枕仰卧位

　　C.屈膝仰卧位

　　D.半坐卧位

　　E.膝胸卧位

　　『正确答案』C

　　2.某患者，扁桃体摘除术后，采取半卧位的主要目的是

　　A.改善呼吸

　　B.利于伤口愈合

　　C.减轻疼痛

　　D.减轻局部出血

　　E.利于恢复体质

　　『正确答案』D

　　3.张某，男，44岁，感染性休克，体温39℃，血压10.6/6.6kPa，病人最适宜的卧位是

　　A.去枕仰卧位

　　B.平卧位头偏向一侧

　　C.休克卧位

　　D.侧卧位

　　E.头高脚低位

　　『正确答案』C第五节

　　医院内感染的预防和控制

　　一、医院内感染

　　（一）概念

　　实际工作中，医院内感染多使用狭义的概念，即住院病人在入院时不存在、也不处于潜伏期、是在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，包括在住院期间的感染和在医院内获得而在院外发生的感染。

　　（二）分类

　　医院内感染按病原体的来源不同可分为外源性感染和内源性感染两类。

　　1.外源性感染（又称交叉感染）

　　指病原体来自于病人体外，通过直接或间接的途径，传播给病人所引起的感染。

　　2.内源性感染（又称自身感染）

　　指病原体来自于病人自身所引起的感染。在病人体内或体表定植、寄生的正常菌群，正常情况下对人体无感染力而不致病；当人体的健康状况不佳、免疫功能受损、正常菌群移位，以及抗生素的不合理应用时，引起的机体感染。

　　（三）医院内感染的主要原因

　　1.医院内感染的管理制度不健全，缺乏对消毒灭菌效果的监控；医务人员对医院内感染的严重性认识不足，未严格执行消毒隔离及无菌技术。

　　2.环境污染严重，病原体来源广泛。医院是病原体汇集的场所，如卫生设施不足或处理不当，感染机会会增加。

　　3.易感人群增多。住院病人中的慢性疾病、恶性疾病、老年病人的比例增加、机体抵抗力减弱，而某些治疗方法如化疗等又可降低病人对感染的防御能力。

　　4.抗生素的广泛应用，导致病人正常菌群失调，从而耐药菌株增加，使内源性感染增加。

　　5.介入性诊疗手段的增多，使因器械污染、皮肤黏膜损伤所致感染的机会增多，如各种导管、穿刺针、内镜等的使用。

　　二、清洁、消毒和灭菌

　　（一）概念

　　1.清洁

　　指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。

　　2.消毒

　　指用物理或化学方法清除或杀灭除芽胞外的所有病原微生物，使其数量减少达到无害化。

　　3.灭菌

　　指用物理或化学方法杀灭所有微生物，包括致病的和非致病的，以及细菌的芽胞。

　　（二）消毒、灭菌的方法

　　1.物理消毒灭菌法

　　（1）热力消毒灭菌法：利用热力作用破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁、细胞膜，导致其死亡，可分为干热法和湿热法。干热法是通过空气传导热力，导热较慢，因此干热灭菌所需的温度较高，时间较长；湿热法是通过水、水蒸气及空气传导热力，导热较快，穿透力较强，因此湿热灭菌所需温度较低，时间较短。

　　1）燃烧法：属于干热法。是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。

　　①用途：a.无保留价值的污染物品，如污染的纸张，破伤风、气性坏疽等感染的敷料等；

　　b.金属器械及搪瓷类物品急用且无条件用其他方法消毒时，锐利刀剪除外，以免锋刃变钝。

　　②方法：a.金属器械可在火焰上烧灼20秒；b.搪瓷类容器可倒入少量95%乙醇，慢慢转动使之分布均匀，点火燃烧至熄灭。注意燃烧时不可中途添加乙醇，同时远离易燃、易爆物品。

　　2）干烤法：利用特制的烤箱，热力通过空气对流和介质传导进行灭菌，效果可靠。

　　①用途：用于油剂、粉剂、玻璃器皿、金属制品、陶瓷制品等在高温下不变质、不损坏、不蒸发的物品。

　　②方法：a.消毒：箱温120～140℃，时间10～20分钟。b.灭菌：箱温160℃，时间2小时；箱温170℃，时间1小时；箱温180℃，时间30分钟。

　　3）煮沸消毒法：属于湿热法

　　①用途：用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。

　　②方法：先将物品刷洗干净，再将其全部浸没水中，然后加热煮沸，水沸开始计时，5～10分钟可杀灭细菌繁殖体，15分钟可将多数细菌芽胞杀灭，热抗力极强的需更长时间（如破伤风杆菌芽胞需煮沸60分钟才可杀灭）。在水中加入碳酸氢钠，配成浓度为1%～2%的溶液时，沸点可达105℃，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。

　　注意事项：①物品需全部浸没水中，物品盖子打开，轴结打开，空腔导管预先灌水，各种大小及形状相同的容器不能重叠；②玻璃类物品需用纱布包裹，并在冷水或温水中放入；③橡胶类物品需用纱布包好，水沸后放入；④如中途加入其他物品，需等再次水沸后开始计时；⑤高原地区气压低，沸点低，需适当延长煮沸时间，一般海拔每增高300ｍ，煮沸时间延长2分钟。

　　4）压力蒸汽灭菌法：属于湿热法。是一种临床应用最广、效果最为可靠的首选灭菌方法，是利用高压下的高温饱和蒸汽杀灭所有微生物及其芽胞。

　　①用途：用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品，如各种器械、敷料、搪瓷类、玻璃制品、橡胶类、某些药品、溶液、细菌培养基等的灭菌。

　　②方法：常用的有手提式压力蒸汽灭菌器、卧式压力蒸汽灭菌器、预真空压力蒸汽灭菌器。手提式压力蒸汽灭菌器：便于携带、使用方便、效果可靠，适用于基层医疗单位。

　　使用方法：a.隔层内加适量水，在消毒桶内放入需灭菌的物品，加盖旋紧，直接加热或通电；b.打开放气阀排尽锅内冷空气后关闭放气阀；c.压力达103～137kPa，温度达121～126℃，保持20～30分钟，可达到灭菌效果；d.关闭热源，打开排气阀，待压力降至“0”时，可慢慢打开盖子，取出物品。切忌突然打开盖子，以防冷空气大量进入，使蒸汽凝成水滴，导致物品受潮、玻璃类物品因骤然降温而发生爆裂。

　　卧式压力蒸汽灭菌器：其原理结构及工作参数同手提式压力蒸汽灭菌器，不同之处在于热源的供给是直接输入蒸汽，且空间较大，可一次灭菌大量物品。操作人员要求经过专业培训，并持证上岗。预真空压力蒸汽灭菌器：利用机械抽真空，使灭菌柜内形成负压，饱和蒸汽可迅速穿透物品进行灭菌。工作参数：压力达205kpa，温度达132℃，保持4～5分钟即可达到灭菌效果。

　　③注意事项：a.物品灭菌前需洗净擦干或晾干；b.灭菌包不宜过大、过紧：卧式压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm×30cm×25cm；预真空压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm；c.灭菌物品放置合理：灭菌包之间要留有空隙，以利于蒸汽进入，布类物品放在金属、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮湿；d.装物品的容器应有孔，灭菌前将孔打开，灭菌后关上；e.随时观察压力、温度情况；f.灭菌物品干燥后方可取出；ｇ.定期监测灭菌效果。

　　④灭菌效果监测：a.物理监测法：将留点温度计的水银柱甩至50℃以下，放入需灭菌包内，待灭菌后检查读数是否达到灭菌温度；b.化学监测法：是临床广泛使用的常规监测手段，利用化学指示卡或化学指示胶带颜色的改变来进行，一般在121℃经20分钟或135℃经4分钟即可出现颜色或性状的改变；c.生物监测法：是最可靠的监测方法，先将热耐受力较强的非致病性嗜热脂肪杆菌芽胞制成检测菌株，经灭菌后再取出培养，若全部菌片均无细菌生长则表示达到灭菌效果。

　　（2）光照消毒法（又称辐射消毒）：主要是通过紫外线的杀菌作用，使菌体蛋白发生光解、变性，导致细菌死亡。

　　1）日光暴晒法：利用日光的热、干燥、紫外线的作用来杀菌。

　　①用途：常用于床垫、毛毯、书籍、衣服等的消毒。

　　②方法：将物品放在阳光下直射，暴晒6小时可达到消毒效果，中间要定时翻动。

　　2）臭氧灭菌灯消毒法：利用臭氧强大的氧化作用进行杀菌。

　　①用途：主要用于空气、医院污水、诊疗用水、物品表面的消毒。

　　②方法：使用时应关闭门窗，人员离开房间，消毒结束后30分钟方可进入。

　　（3）电离辐射灭菌法（又称冷灭菌）：利用放射性核素Co发射的γ射线或电子加速器产生的高60能电子束穿透物品进行辐射灭菌。适用于不耐热的物品灭菌，如橡胶、塑料、高分子聚合物（一次性注射器、输液输血器等）、精密医疗仪器、生物医学制品、节育用具及金属等。

　　（4）微波消毒灭菌法：微波是一种频率高、波长短的电磁波，可使物品中的极化分子发生极化，进行高速运动，互相摩擦、碰撞，使温度迅速升高来达到消毒灭菌的效果。微波可杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒、细菌芽胞、真菌孢子等各种微生物。常用于食品、餐具的处理，化验单据、票证的消毒，医疗药品、耐热非金属材料及器械的消毒灭菌。不能用于金属物品的消毒。

　　（5）过滤除菌：采用生物洁净技术，通过三级空气过滤器，用合理的气流方式除掉空气中0.5～5μｍ的尘埃，以达到洁净空气的目的。用于手术室、烧伤病房、器官移植病房等。

　　3.化学消毒灭菌法

　　化学消毒灭菌法是利用液体或气体的化学药物渗透到菌体内，使菌体蛋白凝固变性，细菌酶失去活性，导致微生物代谢障碍而死亡；或破坏细胞膜结构，改变其通透性，导致细胞膜破裂、溶解，以达到消毒灭菌的目的。

　　（1）化学消毒剂的使用原则

　　1）待消毒的物品须先洗净、擦干。

　　2）根据不同物品的性能及各种微生物的特性，选择恰当的消毒剂。

　　3）严格掌握消毒剂的有效浓度、使用方法及消毒时间。

　　4）消毒液中一般不放置纱布、棉花等物，以免因吸附消毒剂而降低消毒效力。

　　5）消毒物品应全部浸没在消毒液内，器械的轴结应打开、套盖应掀开，管腔灌满消毒液。

　　6）浸泡消毒后的物品使用前应先用无菌生理盐水冲洗；气体消毒后的物品使用前应待气体散发后，以免残留消毒剂刺激组织。

　　7）消毒剂应定期检测，调整浓度，进行更换，易挥发的要加盖。

　　（2）化学消毒剂的使用方法

　　1）浸泡法：物品洗净擦干后，完全浸没在消毒液中，在标准浓度和有效时间内即可达到消毒灭菌的效果。常用于耐湿、不耐热的物品，如锐利器械、精密器材等的消毒。

　　2）擦拭法：用标准浓度的消毒剂擦拭物品表面以达到消毒的目的。常用于桌椅、墙壁、地面等的消毒。

　　3）喷雾法：用喷雾器将标准浓度的消毒剂均匀地喷洒，在有效时间内达到消毒的目的。常用于空气及墙壁、地面等物品表面的消毒。

　　4）熏蒸法：将消毒剂加热或加入氧化剂使之汽化，在标准浓度和有效时间内达到消毒的目的。常用于室内空气和不耐湿、不耐高温物品的消毒。

　　①空气消毒：将消毒剂加热或加入氧化剂进行熏蒸，按规定时间关闭门窗，消毒完毕，打开门窗通风换气。常用的消毒剂有：a.2%过氧乙酸：每立方米8ml，时间30～120分钟；b.纯乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，时间30～120分钟；c.食醋：每立方米5～10ml，加热水1～2倍，时间30～120分钟。

　　②物品消毒：常用甲醛消毒箱进行。

　　5）环氧乙烷气体密闭消毒灭菌法：环氧乙烷气体穿透力强，具有高效广谱杀菌作用，为灭菌剂。适用于电子仪器、光学仪器、医疗器械、化纤织物、皮毛、棉、塑料制品、书籍、一次性使用的诊疗用品等的消毒灭菌。

　　使用方法：环氧乙烷易燃、易爆，对人体有害，消毒灭菌需密闭进行；少量物品可用丁基橡胶袋，大量物品需使用专用的灭菌容器，时间6小时，需专业培训上岗。

　　（3）常用的化学消毒剂（消毒效力\使用方法）

　　1）过氧乙酸：为灭菌剂。

　　①使用方法：可采用浸泡法、擦拭法、喷洒法。a.0.2c.浸泡消毒用0.2%～1%溶液，时间30～60分钟；d.0.2%～0.4%溶液用于环境喷洒消毒。

　　②注意事项：a.对金属及织物有腐蚀性，消毒后应及时冲洗干净；b.性能不稳定，须加盖保存并现用现配；c.高温易爆炸，须存放在阴凉通风处；d.溶液刺激性强，使用时须防止溅入眼中及皮肤、黏膜上，配制时需戴口罩及橡胶手套。

　　2）戊二醛：为灭菌剂。

　　①使用方法：常用浸泡法。2%戊二醛常用于浸泡不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等，消毒时间20～45分钟，灭菌时间10小时。

　　②注意事项：a.对碳钢类制品如手术刀片等有腐蚀性，使用前应加入0.5%亚硝酸钠防锈；b.加强对浓度的测定，每周过滤一次，每2～3周更换一次消毒液；c.因对皮肤有刺激性，接触时应戴橡胶手套，操作时防止溅入眼内及吸入体内；d.容易氧化分解，使杀菌力降低，宜现用现配；e.灭菌后的物品在使用前应用无菌蒸馏水冲洗。

　　3）37%～40%甲醛：为灭菌剂。

　　①使用方法：常使用熏蒸法，用于物体表面、对湿热敏感、不耐高温和高压的医疗器械的消毒灭菌。消毒时，甲醛用量按消毒为100g／L、灭菌为500g／L进行计算，将物品分开摊放或挂起，调节温度为52～56℃，相对湿度为70%～80%，加热产生甲醛气体，将消毒箱密闭，时间3小时以上。

　　②注意事项：a.消毒时，应严格控制环境的温度和湿度，以免影响消毒效果；b.消毒物品应摊开或挂起，污染面尽量暴露，物品中间应留有空隙，以便甲醛气体能充分与之接触，达到消毒目的；c.甲醛箱消毒物品时，不能用自然挥发法；d.甲醛有致癌作用，消毒后，可用抽气通风或氨水中和法去除残留甲醛气体；e.甲醛不宜用于空气消毒，以防致癌。

　　4）含氯消毒剂：高浓度的含氯消毒剂为高效消毒剂，低浓度的含氯消毒剂为中效消毒剂。常用的有液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸钠及84消毒液。

　　①使用方法：常用于餐具、水、环境、疫源地等的消毒。a.浸泡法和擦拭法：含有效氯0.02%的消毒液，用于被细菌繁殖体污染的物品，浸泡时物品应浸没，容器应加盖，时间10分钟以上，不能浸泡的可进行擦拭；含有效氯0.2%的消毒液，用于被肝炎病毒、结核杆菌、细菌芽胞污染的物品，时间30分钟以上；b.喷洒法：一般物品表面用含有效氯0.05%的消毒液均匀喷洒，时间30分钟以上；被肝炎病毒、结核杆菌污染的物品表面，用含有效氯0.2%的消毒液均匀喷洒，时间60分钟以上；c.干粉消毒法：将排泄物5份加含氯消毒剂1份加以搅拌，放置2～6小时。

　　②注意事项：a.消毒液应保存在密闭容器中，放置阴凉、干燥、避光处，以减少有效氯的丧失；b.因溶液不稳定，故应现配现用；c.消毒液有腐蚀性和漂白作用，不适用于金属、有色织物及油漆家具的消毒。

　　5）过氧化氢：为高效消毒剂。

　　①使用方法：用于丙烯酸树脂制成的外科埋置物、不耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水等消毒，以及漱口、外科冲洗伤口等。可用浸泡法和擦拭法，3%过氧化氢消毒时间为30分钟。

　　②注意事项：a.存放于阴凉、通风处，并在使用前测定有效含量；b.稀释液不稳定，应现用现配；c.对金属有腐蚀，对有色织物有漂白作用；d.溶液有刺激性，应防止溅入眼中和皮肤、黏膜上；e.受有机物影响，消毒被血液或脓液污染的物品，应适当延长消毒时间。

　　6）碘酊：为中效消毒剂。

　　①使用方法：2%碘酊用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒，作用1分钟后，用75%乙醇脱碘。

　　②注意事项：a.刺激性强，不能用于黏膜消毒；b.皮肤对碘过敏者禁用；c.对金属有腐蚀性，不能浸泡金属器械；d.保存需加盖。

　　7）乙醇：为中效消毒剂。

　　①使用方法：用于皮肤、物品表面、医疗器械的消毒。a.擦拭法：75%乙醇用于消毒皮肤或物品表面；b.浸泡法：75%乙醇用于浸泡消毒，时间5～10分钟以上。

　　②注意事项：a.乙醇易挥发，应加盖保存，并定期测定有效浓度；b.乙醇浓度超过80%，消毒效果会降低；c.乙醇有刺激性，不宜用于黏膜和创面的消毒；d.乙醇易燃，应注意加盖并避火保存。

　　8）碘附：为中效消毒剂。

　　①使用方法：用于皮肤和黏膜等的消毒。a.浸泡法：0.05%～0.1%碘附溶液用于浸泡清洗并晾干后的物品，时间30分钟；b.擦拭法：0.5%～2%碘附溶液用于擦拭消毒部位，擦2遍，作用时间2～3分钟；c.冲洗法：0.05%碘附溶液用于冲洗伤口黏膜和阴道黏膜，时间3～5分钟，可达到消毒作用。

　　②注意事项：a.应保存在密闭容器中，置于阴凉、避光、防潮处；b.对二价金属有腐蚀性，故不用于相应金属制品的消毒；c.碘附应现用现配，因其稀释后稳定性较差；d.如待消毒物品上存有大量有机物，应适当增加浓度，延长作用时间。

　　9）氯己定：为低效消毒剂。

　　①使用方法：用于外科洗手消毒、手术部位的皮肤消毒和黏膜消毒等。a.擦拭法：4%氯己定乙醇溶液用于擦拭手术和注射部位皮肤，擦2遍，作用时间2分钟；b.冲洗法：0.05%～0.1%氯己定水溶液用于冲洗阴道、膀胱、伤口黏膜创面，以预防和控制感染。

　　②注意事项：a.不可在肥皂和洗衣粉等阴离子表面活性剂前、后使用和混合使用；b.易受有机物影响，使用前应先进行消毒部位的清洁，带污垢的不能使用。

　　三、无菌技术

　　（一）概念

　　无菌技术是指在医疗护理操作过程中，保持无菌物品不被污染，防止一切微生物侵入或传播给他人的一系列操作技术和管理方法，是预防医院内感染的一项重要的基本措施。

　　（二）原则

　　1.环境

　　环境要宽敞，保持清洁，定期进行消毒。操作前半小时停止清扫及更换床单等工作，减少走动，避免尘土飞扬。

　　2.工作人员

　　要求着装符合无菌操作要求。操作前要衣帽整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。

　　3.操作

　　首先要明确无菌区和非无菌区。

　　（1）操作者要面向无菌区；身体与无菌区保持一定距离；手臂保持在腰部水平以上或操作台面以上；不跨越无菌区；不触及无菌物品；不能面对无菌区说话、咳嗽、打喷嚏。

　　（2）取用无菌物品须使用无菌持物钳（镊）；无菌物品一经取出，即使未用，也不得放回无菌容器；无菌物品在空气中不得暴露过久；无菌物品疑有或已有污染时不可再用，应予以更换或重新灭菌。一套无菌物品仅供一位病人使用，以防交叉感染。

　　4.物品管理

　　无菌物品与非无菌物品须分别放置，且有明显标志；无菌物品须存放在无菌包或无菌容器中，不可暴露在空气中。无菌包或无菌容器外须标明物品名称及灭菌日期，存放在清洁、干燥、固定的地方，并按日期先后顺序排放。定期检查无菌物品保存情况，在未被污染的情况下，有效期7天，一旦过期或受潮须重新灭菌。

　　（三）无菌技术基本操作法

　　每项操作前护士均应着装整齐，洗手、戴口罩，根据操作目的准备环境、备齐用物。

　　1.无菌持物钳的使用法

　　（1）概念：用于夹取或传递无菌物品的钳子或镊子称为无菌持物钳或无菌持物镊。

　　（2）无菌持物钳（镊）的种类：临床常用的有卵圆钳、三叉钳和长、短镊子。

　　1）卵圆钳：用于夹取钳、镊、刀、剪、弯盘及治疗碗等无菌物品。由于两环平行紧贴，不能持重，故不能夹取较大无菌物品。

　　2）三叉钳：用于夹取盆、盒、罐等较重的无菌物品。

　　3）镊子：用于夹取棉球、棉签、缝针、针头、注射器等较小的无菌物品。

　　（3）无菌持物钳（镊）的存放

　　1）浸泡存放：将无菌持物钳（镊）浸泡在盛有消毒溶液的无菌广口有盖容器内，消毒液液面需浸没轴节以上2～3cm或镊子1／2处。容器底部应垫无菌纱布。

　　2）干燥存放：将无菌持物钳（镊）放置在无菌广口有盖的干燥容器中。

　　注意：每个容器内只能放置一把无菌持物钳（镊），以避免使用时互相碰撞造成污染。

　　（4）无菌持物钳（镊）的使用法

　　1）开盖：一手打开浸泡容器盖，另一手持持物钳。

　　2）取出：移钳至容器中央并使前端闭合，保持前端向下取出无菌持物钳，并在容器上方滴尽消毒液再使用。无菌持物钳前端不可触及容器口边缘及消毒液液面以上的容器内壁。

　　3）使用：始终保持无菌持物钳前端向下，不可倒转向上，以免消毒液倒流至钳手柄后再向下反流污染钳端。使用时无菌持物钳（镊）应保持在使用者胸、腹部水平移动，不可过高或过低，以免超出视线范围造成污染。

　　4）放回：使用后立即闭合钳端，垂直向下放回容器内，并打开轴节浸泡消毒。

　　（5）注意事项

　　1）无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能夹取油纱布或进行换药、消毒等操作。

　　2）取放无菌持物钳（镊）时，手指不可触摸其浸泡部位。

　　3）如取远处无菌物品，应将无菌持物钳（镊）放入容器内一同搬移使用。

　　4）使用无菌持物钳（镊）后立即放回容器内，以防在空气中暴露过久。

　　5）无菌持物钳（镊）如被污染或可疑污染时，不可放回容器内，应重新消毒灭菌。

　　6）无菌持物钳（镊）及其容器应定期消毒。浸泡存放时，一般病房每周更换一次，使用频率较高的如手术室、门诊换药室、注射室等，应每日更换一次。干燥存放应每4～6小时更换一次。

　　2.无菌容器的使用法

　　（1）概念：经灭菌处理的盛放并保持无菌物品无菌状态的容器称为无菌容器。

　　（2）无菌容器的种类：常用的无菌容器有无菌盒、罐、贮槽等。

　　（3）无菌容器的使用

　　1）查对：检查无菌物品的名称及有效期。

　　2）打开盖：手持无菌容器盖的外面打开盖，手不可触及其盖的内面。如放置在桌面上，盖的内面应朝上。

　　3）夹取物品：使用无菌持物钳（镊）从无菌容器内取出无菌物品，无菌持物钳及无菌物品均不能触及无菌容器的边缘。

　　4）盖盖：使用完毕应立即手持无菌容器盖的外面将盖小心盖严，以免容器内的无菌物品在空气中暴露过久而造成污染。

　　（4）注意事项

　　1）移动无菌容器时，应托住容器底部，手不可触及无菌容器内边缘。

　　2）无菌物品一经从无菌容器中取出，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。

　　3）无菌容器应定期灭菌，一般每周一次。

　　3.无菌溶液取用法

　　（1）操作要点

　　1）检查：取无菌溶液瓶，核对标签（名称、剂量、浓度、有效期），检查瓶盖有无松动，瓶壁有无裂痕，倒转瓶体对光查看溶液有无沉淀、混浊、变色、絮状物等。确保符合要求方可使用。

　　2）揭开铝盖，用两拇指将瓶塞边缘向上翻起，抽出一手捏住其边缘拉出，消毒瓶口。

　　3）倒液：另一手握住溶液瓶签，先倒少量溶液以冲洗瓶口，再由原处倒出溶液至无菌容器中。

　　4）盖瓶塞：倒出液体后，如无菌溶液一次未用完，应立即塞好瓶塞、消毒、翻转盖好，注明开瓶日期及时间，24小时内可再使用。

　　（2）注意事项

　　1）倒溶液时，溶液瓶应与无菌容器保持一定距离，不可触及无菌容器；也不可将无菌敷料或非无菌物品堵塞瓶口倒液，或伸入无菌瓶内蘸取溶液。

　　2）翻转盖瓶塞时，手不可触及瓶塞盖住瓶口的部分。

　　3）无菌溶液一经倒出，虽未使用，也不能倒回瓶内，以免污染瓶内液体。

　　4.无菌包的使用法

　　（1）概念：无菌包是指用无菌包布包裹无菌物品，以保持其无菌状态。

　　（2）无菌包的准备

　　1）无菌包布：选择质厚、致密、未脱脂的棉布制成双层包布。

　　2）无菌包的包扎法：将待灭菌物品放置在包布中央，包好扎紧。在包外注明物品名称和灭菌日期，粘贴化学指示胶带。经灭菌处理后即成无菌包。

　　（3）无菌包的打开法

　　1）检查：取出无菌包，先查看名称、灭菌日期、化学指示胶带，无菌包是否包紧，有无潮湿。确保符合要求方可使用。

　　2）打开包：将无菌包放在清洁、干燥的平面上，解开系带卷放在包布角下，依次揭左、右角，最后打开内角。注意手只能接触包布外面，不可触及包布内面。

　　3）取物品：①用无菌钳取出所需无菌物品，放在备好的无菌区域内；②如需取小包内全部物品，可将无菌包托在手上打开，另一手抓住包布四角准确地将包内物品放入无菌区域内。

　　4）包扎：如包内物品一次未用完，则按原折痕包扎好，注明开包日期及时间，有效期为24小时。

　　（4）注意事项：无菌包内无菌物品被污染或被浸湿，须重新灭菌。

　　5.铺无菌盘法

　　在清洁、干燥的治疗盘内，通过铺无菌治疗巾，形成无菌区域，可放置无菌物品，供治疗和护理使用。

　　（1）操作要点

　　1）按无菌包的使用法打开无菌包，取出无菌治疗巾。

　　2）将无菌治疗巾双折铺于治疗盘上，再手持无菌治疗巾上层下边两外面角，向上呈扇形折叠，内面向外。

　　3）按需取无菌物品放入无菌区内。

　　4）手持无菌治疗巾的外面覆盖上层无菌巾，使上、下层边缘对齐，开口侧边缘向上反折。

　　5）注明铺无菌盘的名称及时间。

　　（2）注意事项

　　1）铺盘区域应保持清洁干燥，铺好的无菌盘也应保持干燥，以免潮湿污染。

　　2）操作中不要跨越无菌区。

　　3）铺好的无菌盘应尽快使用，有效期不得超过4小时。

　　6.无菌手套的使用

　　（1）戴无菌手套法

　　1）核对：手套号码、有效期，无菌手套包是否包扎紧、无潮湿。

　　2）打开手套包：按打开无菌包的方法打开手套包，取滑石粉涂抹双手，注意避开无菌区。

　　3）取手套：一手掀开袋口外层，另一手持手套反折部分（手套内面），取出手套，对准手五指戴上；未戴手套的手掀开另一袋口外层，再将戴好手套的手指插入另一只手套的反折面（手套外面），取出手套，同法戴好。双手推擦使手指与手套贴合。取手套也可两只同时取出。

　　4）手套戴好后，即可进行操作，必要时用无菌生理盐水冲洗掉手套外面的滑石粉；未操作时双手置胸前，不可接触工作服，以免污染。

　　（2）脱手套法

　　1）操作完毕，一手捏住另一手套的外口，将其翻转脱下。

　　2）脱下手套的手，伸入另一手套的内口，将其翻转脱下。

　　3）将手套放入医用垃圾袋内处理。

　　（3）注意事项

　　1）手套外面为无菌区，应保持其无菌。未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可接触未戴手套的手及手套的内面。

　　2）发现手套破损或不慎被污染，应立即更换。

　　3）不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。

　　四、隔离技术

　　（一）概念

　　隔离是将传染源传播者和高度易感人群安置在指定地点和特殊环境中，暂时避免和周围人群接触，对前者采取传染源隔离，防止传染病病原体向外传播，对后者采取保护性隔离，保护高度易感人群免受感染。

　　（二）隔离区域的设置和划分

　　1.隔离区域的设置

　　隔离区域应与普通病区分开设置，远离水源、食堂和其他公共场所。传染病区应设有多个出入口，以方便工作人员和病人分道进出。

　　病人的安置：①以病人为单位：每位病人有单独的生活环境和用具，与其他病人隔离；②以病种为单位：同病种病人可住在同一病室，但应与其他病种的传染病人相隔离；③凡未确诊、发生混合感染、有强烈的传染性及危重病人，应住单间隔离。

　　2.隔离区域的划分

　　隔离区域按传染病人所接触的环境可划分为清洁区、半污染区和污染区。

　　（1）清洁区：凡未被病原微生物污染的区域称为清洁区，如更衣室、配膳室、值班室及库房等。

　　（2）半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域称为半污染区，如医护办公室、化验室、病区内走廊等。

　　（3）污染区：凡病人直接接触或间接接触，被病原微生物污染的区域称为污染区，如病室、厕所、浴室等。

　　（三）隔离消毒原则

　　1.一般消毒隔离

　　（1）根据隔离种类，病室门口和病床应悬挂隔离标志。门口备有浸消毒液的脚垫、泡手的消毒液、挂隔离衣用的悬挂架或立柜。

　　（2）工作人员进入隔离区必须戴工作帽、口罩，穿隔离衣。在穿隔离衣前，须计划周密，并备齐所用物品，以减少穿、脱隔离衣及消毒手的次数，不易消毒的可用避污纸或放入塑料袋内；穿隔离衣后，只能在规定范围内活动。

　　（3）病室及空气每日须用紫外线行照射消毒一次，或用消毒液喷洒消毒。每日晨间用消毒溶液擦拭病床及床旁桌椅。

　　（4）污染物品不得放于清洁区内，任何污染物品必须先经过消毒后再处理。病人接触过的用物，须经严格消毒后方可递交，如病人的衣物、信件、票证、书籍等须经消毒处理后才能交家属带回。病人的排泄物、分泌物、呕吐物须按规定经消毒处理。需送出病区处理的物品，应放入专用污物袋，并有明显标志。

　　（5）病人的传染性分泌物经三次培养，结果均为阴性或确已度过隔离期，经医生开出医嘱方可解除隔离。

　　2.终末消毒处理

　　终末消毒是对转科、出院或死亡的病人和所在病室、用物及医疗器械进行的消毒处理。

　　（1）病人的终末消毒处理：病人出院或转科前须经过沐浴，更换清洁衣服方可离开。个人用物须经消毒处理后才能带出。死亡的病人，需用消毒液擦拭尸体，并用消毒液浸湿的棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道，伤口更换敷料，并用一次性尸单包裹，送传染科太平间。

　　（2）病人单位的终末消毒：将被服放入污衣袋，注明隔离用物，先消毒再清洗；病室消毒时，摊开被褥、竖起床垫、关闭门窗、打开床头桌，用紫外线灯消毒或用消毒液熏蒸消毒，消毒后通风，用消毒溶液擦拭家具、地面、墙面。

　　（四）隔离技术操作法

　　1.口罩的使用

　　（1）目的：保护病人及工作人员，避免相互污染。

　　（2）方法

　　1）先洗手，再戴口罩，口罩应遮住口鼻。

　　2）先洗手，再摘口罩。

　　3）口罩摘下后，将污染面向内折叠，放入小袋内，再放入衣服口袋内，不能挂在胸前反复使用。

　　4）口罩应勤换洗，如有潮湿应立即更换。若接触严密隔离的病人，应每次更换。使用一次性口罩不得超过4小时。

　　2.手的清洁与消毒

　　洗手是重要的隔离预防技术之一，可有效地避免传染和交叉传染，避免污染无菌物品及清洁物品，是保护病人及医护人员的重要措施。

　　（1）洗手：医护人员在进行各种操作前，应用肥皂液、流动水冲洗双手。

　　1）取下手上的饰物及手表，调节合适水流、水温，浸湿双手。

　　2）取适量皂液涂抹双手。

　　3）按“六步洗手法”顺序搓洗双手：①掌心对掌心，两手并拢相互搓擦；②手心对手背，手指交错相互搓擦（交换）；③掌心相对，手指交叉沿指缝相互搓擦；④用一手握另一手拇指旋转搓擦（交换）；⑤弯曲一手手指各关节，在另一手掌心旋转搓擦（交换）；⑥指尖在掌心转动搓擦（交换）。持续时间不少于15秒。

　　4）冲洗双手：从上到下彻底冲洗双手，注意避免溅湿工作服。

　　5）擦干：烘干双手或用纸巾擦干。

　　（2）消毒手：医护人员在进行操作后，应进行手的消毒。

　　1）顺序：传染病区工作人员刷手是用刷子蘸肥皂乳按前臂、腕关节、手背、手掌、指缝及指甲处顺序仔细刷洗，每只手刷30秒，用流动水冲净，再重复一遍，共刷2分钟。

　　2）注意事项：①刷手范围应超过被污染的范围；②刷手时，身体应与洗手池保持一定距离，以免隔离衣污染洗手池边缘或消毒盆；③流动水冲洗时，腕部应低于肘部，使污水流向指尖，防止水流入衣袖，并避免弄湿工作服；④刷手完毕，刷子要放回治疗碗内。

　　3.穿脱隔离衣

　　（1）目的：保护工作人员和病人，免受病原体的侵袭；防止病原体的传播，避免交叉感染。

　　（2）操作方法

　　1）穿隔离衣

　　①护士洗手，戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部）。

　　②备齐操作中所需一切用物。

　　③在宽敞环境，手持衣领取下隔离衣，使清洁面朝自己。

　　④检查隔离衣无破损、潮湿，型号合适。

　　⑤将衣领两端向外折齐，露出衣袖内口。

　　⑥右手持衣领，左手伸入衣袖内；右手将衣领向上拉，使左手露出袖口。

　　⑦左手持衣领，右手伸入衣袖内；同法穿好右袖。

　　⑧两手持衣领，由领子中央沿边缘向后将领口系好，注意衣袖勿触及面部、衣领、工作帽。

　　⑨扎好两袖口，此时手已污染。

　　⑩松开腰带活结；自隔离衣一侧衣缝腰带下约5cm处将后身渐向前拉，捏住隔离衣外面边缘；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及隔离衣内面。

　　双手在背后将隔离衣边缘对齐，向一侧折叠，然后一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后左右交换，再拉回前面打活结。

　　2）脱隔离衣

　　①解开两袖口，在肘部将部分衣袖向内塞入工作服袖内。

　　②消毒双手并清洗、擦干，注意隔离衣不要污染洗手设备。

　　③用清洁的双手解开领口。

　　④右手伸入左侧衣袖内，拉下袖子过手；用遮盖的左手捏住右侧隔离衣袖外面，将右侧袖子拉下过手；双手在袖筒内解开腰带，在前面打一活结。

　　⑤双手轮换拉下衣袖，渐从袖筒退至衣肩。

　　⑥双手握住衣领，将隔离衣边缘对齐折好。

　　⑦将隔离衣在衣钩上挂好：如挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，不得露出污染面；如挂在污染区，则污染面朝外，不得露出清洁面。

　　⑧如隔离衣不再穿用，脱下后将清洁面向外折好，放入污染袋内。

　　（3）注意事项

　　1）穿隔离衣前，应将操作中所需一切用物备齐。

　　2）操作前，应检查隔离衣，以保证无潮湿、无破损，且长短合适，能完全覆盖工作服。

　　3）保持隔离衣内面及领部清洁，系领口时衣袖勿触及面部、衣领及工作帽。

　　4）穿隔离衣后，不得进入清洁区，只能在规定区域内活动。

　　5）洗手时，隔离衣不得污染洗手设备。

　　6）隔离衣应每天更换一次；如有潮湿或被污染时，立即更换。

　　7）挂隔离衣时，应注意半污染区和污染区的区别。

　　4.避污纸的使用

　　避污纸为备用的清洁纸片。使用避污纸拿取物品或做简单隔离操作，可保持双手或物品不被污染，以省略消毒手续。使用避污纸时，应从上面抓取，不可掀页撕取。用后应放进污物桶内，以便集中焚烧处理。

　　第六节

　　病人的清洁护理

　　一、口腔护理

　　特殊病人口腔护理适用于高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理的病人。

　　（一）目的

　　1.保持口腔清洁、湿润，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。

　　2.防止口臭、口垢，增进食欲，保持口腔正常功能。

　　3.观察口腔黏膜、舌苔的变化，以及有无特殊口腔气味，以提供病情观察的动态信息。

　　（二）用物

　　1.治疗盘

　　治疗碗、漱口溶液浸湿的棉球，弯止血钳1把，镊子1把，压舌板1个，小茶壶或杯子（内盛漱口水），弯盘，吸水管，漱口溶液，手电筒，治疗巾，必要时备开口器；液状石蜡、冰硼散、西瓜霜、制霉菌素甘油、金霉素甘油等外用药。

　　2.常用漱口溶液

　　（1）0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。

　　（2）朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。

　　（3）0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。

　　（4）1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。

　　（5）1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。

　　（6）2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。

　　（7）0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。

　　（三）操作方法

　　1.评估病人口腔情况，按需准备用物。

　　2.备齐用物拿至床旁，向病人解释，以取得合作。

　　3.协助病人侧卧或仰卧头偏向右侧，颌下铺治疗巾，弯盘置于口角旁。

　　4.湿润口唇与口角，嘱病人张口，观察口腔情况，取下义齿。

　　5.协助病人用漱口水漱口。

　　6.嘱病人咬合上、下齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，用弯钳夹夹紧含有漱口液的棉球，拧干后，弧形擦洗一侧颊部，再沿牙缝纵向由上至下，由臼齿至门齿，擦洗左侧外面。同法擦洗右侧外面。

　　7.嘱病人张口，依次擦洗左侧上内侧、下内侧、咬合面。同法擦洗右侧。再擦洗上腭及舌面、舌下，勿触及咽部，以免引起恶心。每擦洗一个部位，更换1个湿棉球。

　　8.擦洗完毕，协助病人漱口，擦净口周。

　　9.再次观察口腔是否清洗干净，口腔黏膜如有溃疡，可酌情涂药，口唇干裂可涂液状石蜡或唇膏。

　　10.取下治疗巾，安置病人，整理床单位，清理用物。必要时协助病人清洁义齿并佩戴。

　　11.记录。对神志不清者可用止血钳夹紧1块纱布，蘸生理盐水或其他漱口液，拧至半干，按口腔护理的顺序操作，以代替用棉球擦洗法。

　　（四）注意事项

　　1.擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人。

　　2.昏迷病人禁忌漱口，需用开口器，应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力使其开口。擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1个，防止遗留在口腔，必要时要清点棉球数量。

　　3.传染病病人用物须按消毒隔离原则处理。

　　4.长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染。

　　5.对活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿的各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形和老化。

　　二、头发护理

　　（一）床上梳发

　　对生活不能自理的病人，护士协助梳发。

　　1.目的

　　（1）梳发可按摩头皮，促进头皮血液循环。

　　（2）除去头发污秽，使病人整洁、舒适、美观。

　　（3）维护病人自尊、自信.建立良好的护患关系。

　　2.用物治疗巾、梳子、30%乙醇和纸1张（用于包脱落的头发），必要时备橡皮圈或发夹。

　　3.操作方法

　　（1）备齐用物携至床旁，向病人作好解释，协助病人抬头，将治疗巾铺于枕头上，将头偏向一侧。

　　（2）将头发从中间分为两股，左手握住一股头发，由发根梳至发梢。长发可将头发绕在示指上，以免拉得太紧，使病人感到疼痛。如遇有头发打结时，可用30%乙醇湿润后再小心梳顺。

　　（3）同法再梳对侧。长发可编成发辫，或用橡皮圈扎成束。

　　（4）将脱落的头发缠紧包于纸中，取下治疗巾，安置病人，整理床单位，清理用物。

　　（二）床上洗发

　　1.目的

　　（1）可按摩头皮，促进头皮血液循环，促进头发的生长与代谢。

　　（2）除去污秽和脱落的头屑，保持头发清洁，使病人舒适。

　　（3）维护病人自尊、自信，建立良好护患关系。

　　（4）预防和灭除虱、虮，防止疾病传播。

　　2.操作方法

　　（1）备齐用物携至床旁，向病人解释以取得合作。

　　（2）调节室温在24℃，水温调节在40～45℃。根据季节关门窗，必要时使用屏风。按需要给予便盆，放平床头，移开床旁桌、椅。

　　（3）将橡胶单、大毛巾铺于枕头上，病人仰卧，松开领口，移枕头于肩下，将大毛巾反折，围在病人颈部，并用别针固定。

　　（4）放置马蹄形槽、脸盆与叩杯或洗头车。

　　（5）梳理头发，用棉球塞双耳，用纱布（或眼罩）遮盖病人双眼或嘱病人闭上双眼。

　　（6）洗发：洗发过程中要将头发充分湿透，用指腹揉搓头发，按摩头皮，直至洗净为止，同时防止污水溅入眼、耳内。

　　（7）洗毕，将肩下枕头移至头部，用大毛巾轻揉头发、擦干，用热毛巾擦干面部，取下眼部纱布及耳内棉球。

　　（8）用梳子梳顺头发、散开，必要时可用电吹风吹干头发。

　　（9）安置病人，取舒适卧位，整理床单位。

　　（10）清理用物，记录。

　　3.注意事项

　　（1）洗发过程中，应随时注意观察病情变化，如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作。

　　（2）身体极度虚弱的病人不宜床上洗发。

　　（3）注意调节水温与室温，注意保暖，及时擦干头发，以免着凉。

　　（4）洗发过程中应注意防止污水溅入眼、耳内，并避免沾湿衣服及床单。

　　（5）洗发时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳，造成病人不适。

　　（6）保持与病人的沟通，及时了解其感受，并酌情处理。

　　（三）灭头虱、虮法

　　1.常用灭虱药液

　　（1）30%含酸百部酊：百部30g，加50%乙醇1OOml，再加入纯乙酸1ml盖严，48小时即可。

　　（2）30%百部含酸煎剂：①百部30g，加水500ml煎煮30分钟，用双层纱布过滤，挤出药液；②将药渣再加水500ml，煎煮30分钟，过滤，挤出药液；③将两次药液合并再煎至1OOml，待冷却后，加入纯乙酸1ml即可。

　　2.操作方法

　　发现病人有头虱，应及时杀灭。

　　（1）穿隔离衣，戴手套，将用物携至床旁，向病人解释以取得合作。

　　（2）病人若为男性或儿童，应动员剃去头发，女性病人应将头发剪短后再行灭虱。剪下的头发，可用纸包好烧毁，以便彻底灭虱，预防传染病的传播。

　　（3）按洗头法做好准备，将头发分为若干小股，用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓头发，时间为10分钟，再戴帽子或用治疗巾严密包裹头发。

　　（4）24小时后取下帽子，用篦子去除死虱和虮。

　　（5）清洗头发。

　　（6）更换床上被服、病人衣裤，按隔离原则进行消毒处理。

　　3.注意事项

　　（1）操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部。

　　（2）用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应。

　　（3）严格执行消毒隔离制度，以防感染发生。

　　三、皮肤护理

　　（一）淋浴和盆浴

　　适用于病情较轻，生活能自理，全身情况良好的病人。

　　1.目的

　　（1）去除污垢，保持皮肤清洁、干燥，使病人舒适。

　　（2）促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症。

　　（3）观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。

　　（4）使肌肉放松，保持良好的精神状态。

　　2.操作方法

　　（1）备齐用物，代为存放贵重物品，如手表、钱包、饰物等。送病人进浴室，关闭门窗，向病人交代有关事项，如调节水温的方法，呼叫铃的使用方法，不宜用湿手接触电源开关等。

　　（2）调节室温在24℃左右，水温调节至40～45℃，浴室不宜闩门，可在门外挂牌示意，以便发生意外时能及时进入。

　　（3）了解病人入浴时间，如时间过久应予询问，以防意外发生。如病人发生晕厥，应立即抬出，平卧，保暖，通知并配合医生共同处理。

　　（4）整理用物，观察病人沐浴后的情况，需要时记录。

　　3.注意事项

　　（1）饭后须过1小时才能进行沐浴，以免影响消化。

　　（2）防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外情况发生。

　　（3）妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴，衰弱、创伤、患心脏病需卧床的病人，不宜淋浴和盆浴。

　　（4）传染病人进行沐浴，应根据病种、病情按隔离原则进行。

　　（二）床上擦浴

　　适用于病情较重，长期卧床、活动受限，生活不能自理的病人。

　　1.目的

　　（1）去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适，满足病人需要。

　　（2）促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症。

　　（3）观察全身皮肤有无异常，提供疾病信息。

　　（4）活动肢体，使肌肉放松，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症，保持良好的精神状态。

　　2.操作方法

　　（1）备齐用物携至床旁，作好解释，以取得合作。

　　（2）必要时关闭门窗，用屏风遮挡病人，调节室温在24℃左右，按需给予便盆。

　　（3）如病情许可，放平床头、床尾支架，松开床尾盖被。

　　（4）调节水温至50～52℃。

　　（5）擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干。

　　（6）擦洗顺序：①为病人洗脸、颈部：将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额、面颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌直至颈部。②清洗上肢和胸腹部：为病人脱下衣服（先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢），在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。③擦洗颈、背、臀部：协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受压部位；协助病人穿上清洁衣服（先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢）。④擦洗双下肢、踝部，清洗双足。⑤擦洗会阴部。

　　（7）酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩，预防压疮的发生；需要时修剪指（趾）甲、梳头。

　　（8）整理床单位，更换床单，安置病人，清理用物，开窗通风。

　　（9）洗手，记录。

　　3.注意事项

　　（1）操作过程中，护士应遵循节力原则，两脚稍分开，降低身体重心，端水盆时，水盆尽量靠近身体，以减少体力消耗。

　　（2）掌握擦洗的步骤，及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处应擦洗干净。

　　（3）动作轻柔、敏捷，防止受凉，并注意遮挡，以保护病人自尊。

　　（4）注意观察病情变化及全身皮肤情况，如病人出现寒战、面色苍白等变化，应立即停止擦洗，给予适当处理。

　　四、压疮的预防及护理

　　（一）概念

　　压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。

　　（二）压疮发生的原因

　　1.力学因素

　　（1）压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，引起组织损害，导致压疮的发生。多见于长时间不改变体位者，如长期卧床、长时间坐轮椅的病人。

　　（2）摩擦力：病人在床上活动或搬运病人时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后，再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时，更易发生压疮。

　　（3）剪切力：剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的、由摩擦力和压力相加而成。剪切力与体位的关系极为密切，如病人平卧时抬高床头可使身体下滑，产生剪切力，使皮肤血液循环障碍，发生压疮。

　　2.理化因素刺激

　　皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、床单皱褶、床上碎屑等，损害皮肤。

　　3.全身营养不良或水肿

　　营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良或水肿的病人皮肤组织较薄，抵抗力弱，一旦受压，缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。常见于长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质等病人。

　　4.受限制的病人

　　使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当，均可致局部组织血液循环障碍，导致组织缺血坏死。

　　（三）压疮的好发部位

　　压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。

　　1.仰卧位

　　如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。

　　2.侧卧位

　　如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。

　　3.俯卧位

　　如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。

　　4.坐位

　　发生于坐骨结节处。

　　（四）压疮的分期及临床表现

　　根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：

　　1.淤血红润期

　　为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

　　2.炎性浸润期

　　红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

　　3.溃疡期

　　静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

　　（五）压疮的预防

　　控制压疮发生的关键是预防，预防压疮的关键是去除病因，对危熏和长期卧床等易发生压疮的病人，应经常观察受压皮肤情况，严格交接班，以有效的护理措施预防和杜绝压疮的发生。

　　因此，要做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

　　1.避免局部组织长期受压

　　（1）鼓励和协助长期卧床的病人经常更换体位：一般每2小时翻身一次，翻身间隔时间可根据病情和局部皮肤情况及时调整，必要时每1小时翻身一次。建立床头翻身记录卡。翻身时应尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。

　　（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫，有条件时，可使用喷气式气垫、交替充气式床垫、水褥、羊皮垫、翻身床等。对易受压部位如足部，必要时可用支被架抬高被毯，以避免局部受压。

　　（3）正确使用石膏、夹板、绷带：使用石膏、夹板、绷带固定的病人，衬垫应平整、松紧适度、位置合适，尤其要注意骨骼突起部位的衬垫，应仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色的变化情况，认真听取病人的主诉，一旦发现石膏绷带凹凸不平或过紧，应立即通知医生，及时给予调整。

　　2.避免局部理化因素的刺激

　　（1）保持皮肤干燥，有大小便失禁、出汗、呕吐及分泌物多者，应及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激；被服污染应及时更换；不可让病人直接卧于橡胶单上。小儿要勤更换尿布。

　　（2）床单、被褥要保持清洁、平整、干燥、无碎屑。

　　（3）便器应无破损，使用时抬起病人腰骶部，避免强塞硬拉。必要时可在便器边缘垫上纸或柔软的布垫，以免擦伤皮肤。

　　3.促进局部血液循环

　　对易发生压疮的病人，应经常检查受压部位，进行温水拭浴，定时用50%乙醇进行局部或全背按摩，达到促进血液循环，改善局部营养，增强皮肤抵抗力的目的。

　　（1）手法按摩

　　1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露背部；先用温水进行擦洗，再将少许50%乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。

　　2）局部按摩：蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤，作压力均匀的环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5分钟。

　　（2）电动按摩器按摩：操作者手持按摩器，根据部位不同，选择合适的按摩头，紧贴皮肤，进行按摩。

　　4.改善营养状况

　　根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力及组织修复能力。适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。

　　（六）压疮的护理

　　1.淤血红润期

　　护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施.防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。

　　2.炎性浸润期护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。

　　3.溃疡期

　　护理要点：此时应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素（根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用），并用无菌敷料包扎。

　　同时也可辅以物理疗法，如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等，以促进创面愈合。对大面积、深达骨质的压疮，如上述治疗不理想时，可采用外科治疗，如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等，加速压疮愈合，缩短病程，减轻痛苦，提高治愈率。

　　五、晨晚间护理

　　（一）晨间护理

　　晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成。

　　1.目的

　　（1）使病人清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。

　　（2）保持病室及病床的整洁、舒适、美观。

　　（3）观察和了解病情，为制订诊断、治疗和护理计划提供依据。

　　（4）进行心理护理及卫生宣传，满足病人的身心需要。

　　2.护理内容

　　（1）问候病人。

　　（2）协助病人排便，留取标本，更换引流瓶，必要时关闭门窗，遮挡病人。

　　（3）放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头，协助病人翻身，并检查皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部。

　　（4）整理床单位，酌情更换床单、被罩、枕套及衣裤。

　　（5）注意观察病情，了解病人夜间睡眠情况，并进行心理护理，开展健康教育。

　　（6）整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气清新。

　　（二）晚间护理

　　1.目的

　　（1）保持病室安静，病床整洁，使病人清洁、舒适，易于入睡。

　　（2）注意观察病情，了解病人心理需求，作好身心护理，预防并发症。

　　2.护理内容

　　（1）协助病人排便，进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头、热水泡脚，为女病人清洁会阴部。

　　（2）检查病人皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部及骨隆突处，协助病人翻身，安置舒适卧位。

　　（3）整理床单位，需要时更换床单、被罩、枕套及衣裤。必要时增减毛毯及盖被。

　　（4）创造良好的睡眠环境，酌情开关门窗，保持病室安静，消除噪声，调节室内光线（关大灯，开地灯），保持病室光线暗淡。

　　（5）经常巡视病房，了解病人睡眠情况，注意观察病情，酌情处理。

　　强化试题

　　【A1型题】

　　1.口腔有真菌感染时常用的漱口液是

　　A.2%～3%的硼酸溶液

　　B.朵贝尔溶液

　　C.1%的过氧化氢溶液

　　D.生理盐水

　　E.1%～4%的碳酸氢钠溶液

　　『正确答案』E

　　2.病人义齿的护理哪项是错误的

　　A.晚上睡觉时应取下

　　B.不戴时应彻底洗刷干净

　　C.浸于30%乙醇中保存

　　D.每日换水1次～2次

　　E.不可将义齿浸于热水中，防止变色、变形和老化。

　　『正确答案』C

　　3.为昏迷病人口腔护理时，错误的一项是

　　A.头偏向一侧

　　B.检查口腔有无溃疡

　　C.棉球不可过湿

　　D.操作后清点棉球数目

　　E.帮助病人漱口

　　『正确答案』E

　　4.下列哪项不是口腔护理的适应症

　　A.禁食

　　B.高热

　　C.胃溃疡

　　D.昏迷

　　E.鼻饲

　　『正确答案』C

　　5.头发聚集成团应选用哪种溶液梳通

　　A.百部酊

　　C.30%乙醇

　　D.食醋

　　E.清水

　　『正确答案』C

　　6.遇有机物放出新生态氧的漱口液是

　　A.生理盐水

　　B.1%～3%过氧化氢溶液

　　C.2%～3%的硼酸溶液

　　D.1%～4%碳酸氢钠溶液

　　『正确答案』B

　　7.对于使用石膏、夹板和牵引的病人，下列哪项是错误的

　　A.骨骼突起部应加衬垫

　　B.为了保证治疗效果不可随意调节

　　C.观察肢端皮肤颜色变化

　　D.观察肢端皮肤温度变化

　　E.认真听取病人的主诉

　　『正确答案』B

　　【A2型题】

　　8.病人黄某，患脑出血并发肺部感染，给予大量抗生素治疗两周，近日发现病人左侧颊部口腔粘膜破溃，创面附着白色膜状物。该病人口腔病变的原因可能是

　　A.绿脓杆菌感染

　　B.真菌感染

　　C.病毒感染

　　D.维生素缺乏

　　E.凝血功能障碍

　　『正确答案』B

　　【A3型题】

　　9.病人张某，男，43岁，因外伤截肢两个月，骶尾部受压处因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和有水泡形成，病人有疼痛感。

　　1.该病人的压疮处于哪个时期

　　A.淤血红润期

　　B.炎性浸润期

　　C.溃疡期

　　D.感染期

　　E.早期

　　『正确答案』B

　　10.最佳的处理方法是

　　A.用生理盐水冲洗并敷盖新鲜蛋膜

　　B.用50%乙醇冲洗创面

　　C.应注意保护皮肤，防止感染

　　D.用0.1%洗必泰溶液冲洗

　　E.用纱布覆盖

　　『正确答案』C第七节

　　生命体征的评估

　　一、体温的评估及护理

　　（一）体温的评估

　　1.体温的产生与生理调节

　　（1）体温的产生：体温是物质代谢的产物，是人体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。保持相对恒定的体温，是保证机体新陈代谢和正常生命活动的重要条件。

　　（2）体温的生理调节：正常人的体温是相对恒定的，它通过大脑与丘脑下部的体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。

　　（3）散热方式

　　1）辐射：是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传到另一个与之不接触的物体表面的散热方式。在安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。由身体辐射所散射出的热量与辐射面积的大小成正比。

　　2）对流：是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。散热量与气体或液体的流动速度成正比。

　　3）蒸发：是指由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。如病人高热时用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸发带走热量，以起到降低体温的作用。

　　4）传导：是指机体的热量直接传到另一个同他直接接触且温度较低的物体的一种散热方式。如高热时用冰袋、冰帽等降温，就是利用传导散热。

　　2.正常体温及生理性变化

　　（1）正常体温：所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个范围。临床上通常以口腔、直肠和腋窝的温度为标准，其中直肠温度最接近人体深部的体温。但临床测量口腔、腋下温度更为常见。正常值：口腔舌下温度为37℃（范围在36.0～37.2℃），直肠温度37.5℃（范围在36.5～37.7℃），腋下温度36.5℃（范围在36.0～37.0℃）。

　　（2）生理性变化：体温虽然保持相对恒定，但并不是固定不变的，可随年龄、性别、昼夜、运动和情绪等因素的变化而有所波动，但这种波动很小，常在正常范围内。

　　1）年龄因素：不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。新生儿因为体温调节中枢发育尚未完善，体温易受环境温度的影响而发生波动。儿童基础代谢率高，体温可略高于成人。老年人由于基础代谢率低，故体温偏低。

　　2）性别因素：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。

　　3）昼夜因素：体温随昼夜变化出现有规律的波动，一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高，但变化范围不大，约在0.5～1℃之间。

　　4）其他：情绪激动、精神紧张、进食均可使体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿等可使体温略有下降。

　　3.异常体温

　　Ⅰ.体温过高

　　体温过高称为发热。根据引起发热的原因可分为感染性发热和非感染性发热，其中感染性发热临床上最常见。

　　（1）发热程度：以口腔温度为标准，发热程度可划分为：

　　1）低热：体温37.3～38.0℃。

　　2）中等度热：体温38.1～39.0℃。

　　3）高热：体温39.1～41℃。

　　4）超高热：体温在41℃以上。

　　（2）发热的过程：发热的临床过程可分为以下三个阶段：

　　1）体温上升期：特点为产热大于散热。临床表现：病人畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战。体温上升的方式有骤升和渐升。体温突然升高，在数小时内体温就上升到最高点，称为骤升，如肺炎球菌性肺炎。体温逐渐升高，在数日内上升到最高点，称为渐升，如伤寒。

　　2）高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。临床表现：病人颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少。此期可持续数小时、数天甚至数周，因疾病及治疗效果而异。

　　3）退热期：其特点为散热大于产热，散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常调节水平。临床表现：病人大量出汗，皮肤温度下降。退热的方式有骤退和渐退。体温急剧下降称为骤退，如大叶性肺炎；体温逐渐下降称为渐退，如伤寒。体温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等，应密切观察，加强护理。

　　（3）热型：热型是根据绘制在体温单上的体温曲线波动的特点所分的类型。临床常见的热型有以下几种：

　　1）稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

　　2）弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。

　　3）间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。

　　4）不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

　　（4）体温过高病人的护理

　　1）密切观察：测量体温，对高热病人应每隔4小时一次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次；同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征。小儿高热易出现惊厥，应密切观察，如有异常应及时报告医生。

　　2）卧床休息：高热时，新陈代谢增快，进食量少，消耗增加，病人又大多体质虚弱，因此应卧床休息，减少能量消耗，以利于机体的康复。护士还应为病人提供温度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。

　　3）物理降温：体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。

　　4）保暖：体温上升期，病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖，必要时可饮热饮料。

　　5）补充营养和水分：给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人少量多餐。鼓励病人多饮水，以补充大量消耗的水分，促进代谢产物的排出。对不能进食的病人，遵医嘱给予静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。

　　6）口腔护理：高热病人由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，机体抵抗力下降，极易引起口腔炎症及溃疡，因此，护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染，如口唇干裂应涂润滑油保护。

　　7）皮肤清洁：病人在退热期常常大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套，以保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。对长期高热卧床的病人，还应注意预防压疮的发生。

　　8）心理护理：观察了解发热各期病人的心理反应，对体温的变化、伴随的症状给予合理的解释，经常关心体贴病人，满足病人的需要，以缓解其紧张情绪，消除躯体不适。

　　9）健康教育：教会病人及家属正确测量体温的方法、简易的物理降温方法，并告知病人及家属休息、营养、饮水、清洁的重要性。

　　Ⅱ.体温过低

　　（1）概念：体温在35.0℃以下，称体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。前者因体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节；后者则由于末梢循环不良，特别是当环境温度较低、保暖措施不当时，机体散热大于产热，而导致体温下降。

　　（2）临床表现：病人表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。

　　（3）护理：若发现上述情况，应及时报告医生，积极采取以下措施：

　　1）保暖：给予毛毯或加盖被，足部放热水袋，给热饮料等，以提高机体温度，减少热量散失，但对老人、小儿及昏迷病人，保暖的同时要注意防止烫伤。

　　2）提高室温：应设法维持室温在24～26℃。

　　3）观察：密切观察病情及生命体征的变化，每小时测量体温一次。

　　4）配合抢救：积极配合医生作好抢救准备。

　　（二）测量体温的方法

　　1.体温计的种类

　　（1）水银体温计的种类：包括口表、肛表、腋表，分别用来测量口腔、直肠、腋下温度。

　　（2）其他：如电子体温计、可弃式化学体温计、红外线测温仪等。

　　2.测量方法

　　（1）用物：体温计放入弯盘内（垫纱布）或体温篮内，消毒液纱布，记录本，笔和带秒针的表。

　　（2）操作方法：测量前，检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。备好用物携至床边，确认病人，给予解释，以取得合作。根据病人病情选择合适的测量体温的方法：

　　1）口腔测温法：①将口表水银端斜放于舌下热窝，即舌系带两侧；②嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要说话；③3分钟后取出。

　　2）腋下测温法：①协助病人解开衣扣，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，使之紧贴皮肤；②嘱病人屈臂过胸夹紧体温计，不能合作的病人应协助夹紧手臂；③10分钟后取出。

　　3）直肠测温法：①协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部；②润滑肛表水银端，将其轻轻插入肛门3～4cm；③3分钟后取出；④用卫生纸擦净肛门处。体温计取出后，用消毒纱布擦净，准确读数，将体温计甩至35℃以下，放到消毒液容器内消毒，记录体温值；整理床单位，协助病人取舒适体位。

　　（3）注意事项

　　1）测量体温前、后，应清点体温计总数。手甩体温计时要用腕部力量，勿触及他物，以防撞碎。切忌把体温计放入热水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。

　　2）根据病人病情选择合适的测量体温的方法：①凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度；②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法；③凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。

　　3）病人进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度；腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温；灌肠、坐浴后须隔30分钟，方可经直肠测温。

　　4）测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管及胃肠道的黏膜；口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收；在病情允许的情况下，可服大量粗纤维食物（如韭菜等），以加速汞的排出。

　　5）凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。

　　6）如发现体温与病情不相符合，应守在病人身旁重新测量，必要时可同时测口温和肛温作对照。

　　（三）水银体温计的清洁、消毒和检查法

　　1.水银体温计的清洁、消毒

　　（1）目的：保持体温计清洁，防止交叉感染。

　　（2）消毒液：常用的有70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵等。

　　（3）方法

　　1）水银体温计使用后，全部浸泡于消毒容器内，5分钟后取出，用冷开水冲洗后，将体温计的水银柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器内浸泡，30分钟后取出，用冷开水冲洗，擦干后存放于清洁的容器内备用。

　　2）口表、腋表、肛表应分别消毒、清洗与存放。

　　3）消毒液和冷开水须每日更换，盛放的容器应每周消毒一次。

　　2.水银体温计的检查方法

　　水银体温计需定期检查，以保持准确性。方法：将所有体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已经测试过的40℃以下的温水内，3分钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计则取出，不再使用。

　　二、脉搏的评估及护理

　　（一）脉搏的评估

　　1.脉搏的概念

　　随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉管壁相应地出现扩张和回缩，动脉这种有节律的搏动称为脉搏。

　　2.正常脉搏的观察及生理性变化

　　（1）正常脉搏的观察

　　1）脉率：即每分钟脉搏搏动的次数。在安静状态下，正常成人的脉率为60～100次／分。在正常情况下，脉率与心率是一致的，如脉率微弱难以测得，应测心率。

　　2）脉律：脉律是指脉搏的节律性。正常脉搏的节律均匀、规则，间隔时间相等，在一定程度上反映了心脏的功能。

　　3）脉搏的强弱：正常情况下脉搏强弱一致。脉搏的强弱取决于心排出量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。

　　4）动脉管壁的弹性：正常的动脉管壁光滑、柔软，有一定的弹性。

　　（2）生理性变化：脉搏可随年龄、性别、情绪、运动等因素而变动。一般同年龄女性脉搏比男性稍快；幼儿比成人快；老人稍慢；运动、情绪变化时可暂时增快；休息、睡眠时较慢。

　　（二）异常脉搏

　　1.异常脉搏的观察

　　（1）频率异常

　　1）速脉：在安静状态下，成人脉率超过100次／分，称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。

　　2）缓脉：在安静状态下，成人脉率低于60次／分，称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。

　　（2）节律异常：脉搏出现节律不均匀、不规则、间隔时间不等的变化。

　　1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩。间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。发生机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早地发出冲动，使心脏搏动提早出现。

　　2）二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称三联律。

　　3）脉搏短绌：也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。发生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动只产生心音，而不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。心律失常越严重时，“绌脉”越多，当病情好转时，“绌脉”消失。

　　（3）脉搏强弱的异常

　　1）洪脉：当心排出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。

　　2）丝脉：又称细脉。当心排出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力时，扪之如细丝，称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。

　　（4）动脉管壁弹性的异常：动脉硬化时，管壁变硬，失去弹性，且呈迂曲状或条索状，触诊如同按在琴弦上。常见于动脉硬化病人。

　　2.异常脉搏的护理

　　（1）观察：观察病人脉搏的频率、节律、强弱及动脉管壁的弹性，以及其他相关症状。

　　（2）遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，作好用药指导。

　　（3）做好心理护理，消除顾虑。

　　（4）协助进行各项检查，如心电图等。

　　（三）测量脉搏的方法

　　1.测量部位

　　凡身体浅表靠近骨骼的动脉，均可用以诊脉。常用的是桡动脉，其次有颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等。

　　2.测量方法

　　触诊法，以桡动脉为例。

　　（1）诊脉前，病人应情绪稳定，测量前30分钟无过度活动，无紧张、恐惧等。

　　（2）病人取坐位或卧位，手臂舒适，手腕伸展。

　　（3）护士将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处，按压的力量大小以能清楚触到搏动为宜。

　　（4）正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测1分钟。若脉搏细弱而触不清时，应用听诊器听心率1分钟代替触诊。

　　（5）记录结果。

　　（6）脉搏短绌的测量：发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率／脉率。

　　3.注意事项

　　（1）诊脉前，病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息20～30分钟后再测。

　　（2）不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。

　　（3）为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。

　　三、呼吸的评估及护理

　　（一）呼吸的评估

　　1.呼吸的概念

　　机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界吸取氧气，并将二氧化碳排出体外，这种机体和环境之间的气体交换，称为呼吸。

　　2.正常呼吸的观察及生理性变化

　　（1）正常呼吸的观察：在安静状态下，正常成人的呼吸频率为16～20次／分，正常呼吸表现为节律规则，均匀无声，不费力。

　　（2）生理性变化：正常呼吸的频率和深浅度可因年龄、性别、运动、情绪等因素的影响而发生改变。一般年龄越小，呼吸频率越快，老年人稍慢；同年龄的女性较男性呼吸频率稍快；劳动或情绪激动时呼吸增快；休息和睡眠时呼吸频率减慢。另外，呼吸的频率和深浅度还可受意识控制。

　　（二）异常呼吸

　　1.异常呼吸的观察

　　（1）频率异常

篇四：基于工作过程护理基础技术

　　第一章

　　基础护理知识和技能

　　第一节

　　护理程序（历年常考，而且常结合案例运用。考试重点和难点为护理程序的概念、护理评估、诊断和护理计划）

　　1.护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标，进行的一系列有目的、有计划的护理活动，通过对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态，是一个综合的、动态的、具有决策功能和反馈功能的过程。

　　2.解决问题论为确认病人的健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础；信息交流论赋予护士与病人交流能力和技巧的认识，从而确保护理程序的最佳运行。

　　3.护理程序一般可分为五个步骤，包括护理评估、护理诊断、护理计划、实施和评价。

　　4.评估虽然是护理程序的第一步，但是在护理程序实施过程中，还应对病人随时评估，评估贯穿护理程序的全过程。

　　5.资料的直接来源：护理对象本人，是健康资料的直接来源。包括病人的主诉以及护士对他的观察、体检所获得的资料。

　　6.资料的间接来源是护理对象的家属或护理对象有关的亲密人员；其他卫生保健人员；护理对象目前或既往的病案记录及各种检查报告；医疗和护理的有关文献资料。

　　7.交谈是通过与护理对象或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息，同时也可取得患者及家属的信任。交谈可以分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划的交谈。

　　8.为保证资料的真实、准确，护士需用客观资料对主观资料进行核实。护士在整理资料的过程中，需要分析资料，找出异常的、有临床意义的资料，确定相关因素及危险因素，为确定护理诊断做准备。

　　9.记录的资料必须反映事实，不能有护士主观的判断和结论；客观资料的描述应使用专业术语；资料记录应全面、及时、准确地反映护理对象的情况，反映不同专科疾病的特点。

　　10．护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标或预期结果而选择护理措施的基础，而预期目标或预期结果是由护士制定的

　　11.护理诊断一般由四部分组成，包括名称、定义、诊断依据和相关因素。

　　12.相关因素是指影响护理对象健康状况、引起健康问题的直接因素、促成因素或危险因素，包括病理治疗方面、生理方面、情境方面、年龄方面的因素等。

　　13.护理诊断常用的陈述方式：公式陈述法，又叫三部分陈述，多用于陈述现存的护理诊断。公式陈述，又叫两部分陈述，多用于“有危险的”护理诊断。P（问题）陈述法，多用于健康的护理诊断。（P：问题

　　E：相关因素、病因

　　S：症状和体征）

　　14.医护合作性问题是指由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所引起的潜在并发症。

　　15.护理诊断与医疗诊断的区别：护理诊断的决策者是护理人员，而医疗诊断的决策者是医疗人员。职责范围不同，护理诊断属于护理职责范围内，医疗诊断属于医疗职责范围内。

　　16.根据马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次的需要，再解决高层次的需要。

　　17.根据问题的轻、重、缓、急，将多个护理诊断按其紧迫性和重要性进行排序，把对患者生命和健康威胁最大的问题放在首位。

　　18.首优问题：是直接威胁患者生命、需要立即行动去解决的问题，排在首位。如“心排出量不足”、“气体交换受损”等。

　　19.中优问题：虽不直接威胁患者的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。如“体温过高”、“有感染的危险”等。

　　20.次优问题：指与此次发病关系不大，但在护理过程中可稍后解决的问题。如对于阻塞

　　性肺气肿患者，伴有肥胖，存在的“营养失调：高于机体需要量”等。

　　21.目标应是通过护理措施达到的，目标应与医疗工作相协调。应让护理对象参与目标的制定，可增强护理对象对自身健康的责任感。对潜在并发症的目标，护士的重点是监测其发生、发展，并积极配合抢救。

　　22.护理实施通常发生在护理计划之后，但对急诊患者或病情突然变化的患者应立即采取紧急救护措施，然后再书写完整的计划。

　　23.护士在执行医嘱时，要明确其意义，但对有疑问的医嘱应先澄清后执行；护理措施必须保证安全，预防并发症的发生。

　　24.护理评价贯穿于护理活动的全过程之中。包括护理评价方式，护理评价内容。是将病人的健康状态与预期目标进行有计划地、系统地比较，并作出判断的过程。

　　25.评价目标实现程度：实现的程度一般分为：完全实现、部分实现和目标未实现。

　　26.评价步骤：全面收集资料，进行分析；判断护理效果是否实现；分析目标未实现的原因；对已经完全实现的目标及解决的问题，可以停止原来的护理措施；对仍旧存在的护理问题，修正不适当的护理诊断、预期目标或护理措施；对新出现的问题，重新完成收集资料、作出护理诊断、制定预期目标及护理措施。

　　27.护理病案包括病人的基本资料、护理诊断、预期目标、护理措施、评价效果，这些信息均以书面形式记录。一般包括以下5方面的内容：病人入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、住院病人护理评估单、病人出院护理评估单。

　　28.护理记录单：记录病人的健康状况和护理措施的实施情况。书写时可采用格式进行记录：P：病人的健康问题；I：针对病人的健康问题所采取的护理措施：O：经过护理后的效果。

　　29.住院病人护理评估单：护士对病人的定期评估内容。病人出院护理评估单：包括健康教育和护理小结。

　　30.护理小结：在病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，如护理目标是否达到，措施是否落实，效果是否满意，问题是否解决。

　　第二节

　　医院和住院环境

　　一、医院的概念、任务和种类（历年常考。重点难点为医院的任务、医院按技术水平划分的三个不同等级及要求）

　　1.医院是以向病人或特定的人群提供防病治病等医疗护理服务的医疗机构。服务对象不仅包括患者和伤员，也包括处于特定状态的健康人、以及完全健康定期检查的人。

　　2.医院的任务是“以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作”

　　3.医院按功能与任务的不同，以及技术质量水平和管理水平、设施条件的不同，可划分为一、二、三级。每级分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等，共分三级十等。

　　4.一级医院：如农村、乡、镇卫生院、超市街道卫生院等，是向社区提供卫生服务的基层医院。二级医院：如一般市、县医院，省、直辖市的区级医院和具有一定规模的厂矿、企事业单位的厂矿职工医院。三级医院：如国家、省、自治区、市直属的市级大医院，医学院的附属医院。

　　二、门诊部（历年常考。重点难点为门诊护理工作的项目和急诊护理工作的内容）

　　1.门诊护理工作中的预检分诊：护士接诊时应热情主动，首先简要询问病史，观察病情后，作出初步判断，给予合理的分诊。做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊。

　　2.遇到紧急情况，如高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即采取措施，安排

　　提前就诊或送急诊室处理；门诊结束后，护士回收门诊病案，整理、消毒环境。

　　3.急诊护理工作的预检分诊：急诊科，应有专人负责出迎病人。预检护士要掌握急诊就诊标准，通过一问、二看、三检查、四分诊的顺序，初步判断疾病的轻重缓急，及时分诊到各专科诊室。

　　4.遇有危急病人应立即通知值班医生和抢救护士；遇有刑事案件、交通事故、法律纠纷等应立即通知医院的保卫部门或公安部门，并请家属或陪送者留下；遇有灾害性事件应立即通知护士长和有关科室。

　　5.急救药品应做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌及定期检查维修，保证急救物品完好率达到100%。

　　6.医生到达前护士应根据病情快速做出分析、判断，进行紧急处理，如测血压、止血、给氧、吸痰、建立静脉通道、进行胸外按压和人工呼吸等。

　　7.在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行，抢救完毕，在6小时内及时请医生补写医嘱和处方。各种急救药品的空安瓿要经两人查对，记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置，以便查对。

　　8.急诊留观时间一般为3~7天。留观室的护理工作包括：护士及时进行入室登记，建立病历，书写病情报告；积极主动巡视病人，密切观察，正确执行医嘱，认真完成各项护理工作，同时做好心理护理。

　　三、病区（历年必考，为重点内容。重点难点为病区的物理环境的具体要求，常用几种铺床法的目的、方法及步骤）

　　1.病区病床设置应有利于治疗、护理及维护病人的隐私权，两床之间的距离不少于1米。

　　2.白天病区较理想的声音强度应维持在35~40。声音强度达到50~60，可产生相当的干扰。长时间暴露在90以上的环境中，可导致疲倦、焦躁、易怒、头痛、头晕、耳鸣、失眠以及血压升高等。超过120时，可造成听力丧失或永久性失聪。

　　3.为保持病区安静，护理人员应做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻；应定期注润滑油并检查治疗车的轮轴；病室的门、窗、桌、椅脚应钉上橡皮垫；向病人及家属宣传保持病室安静的重要性，共同创造良好的休养环境。

　　4.一般病室适宜的温度为18~22℃；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至22~24℃为宜。病室相对湿度以5060%为宜。

　　5.温度过高时，利于细菌的繁殖，可增加医院内感染的发生率；同时，机体蒸发作用减弱，出汗受到抑制，病人感觉闷热，尿液排出增多，对心肾疾病患者不利。

　　6.温度过低时，空气干燥，水分大量蒸发，可致口干舌燥、咽痛、烦渴等，对气管切开、呼吸道感染、急性喉炎的病人尤为不利。

　　7.病室应定时开窗通风，每次30左右。但冬季通风时要注意保暖，避免吹对流风。

　　8.光线不足可出现眼睛疲劳、头疼、视力受损，影响病人的活动，甚至发生意外。避免阳光直接照射眼睛，以引起目眩等不适；午睡时应用窗帘遮挡光线。夜间睡眠时，可打开地灯或罩壁灯。

　　9.绿色使人安静、舒适；白色反光强，易刺激眼睛产生疲劳，易使人感到冷漠、单调；浅蓝色使人心胸开阔、情绪稳定等。

　　10.防止和消除一切不安因素，如病室、浴室、厕所地面应防滑，减少障碍物，并设呼叫系统；走廊、浴室、厕所应设置栏杆。对烦躁不安、意识不清、婴幼病儿、偏瘫等病人，应使用床档、约束带等进行保护。

　　11.建立良好的护患关系：护理人员应尊重病人，不论病人的年龄、性别、职位、信仰、文化背景、经济状况及远近亲疏，都要一视同仁。

　　12.铺好的病床要求舒适、安全、实用、耐用。

　　13.备用床的目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。移开床旁桌距床约20，移床旁椅至床尾正中，距床尾约15；枕头四角充实，开口背门。

　　14.病室内如有病人进行治疗、护理或进餐应暂停铺床；动作要轻、稳，以免尘土飞扬；遵循节力原则；备齐物品，按序放置，避免多次走动；铺床时，身体尽量靠近床边，上身保持直立，两膝稍弯曲，两脚左右或前后分开，扩大支撑面，有利于保持身体的稳定性。

　　15.暂空床的目的：共暂时离床的病人使用；保持病室整洁；迎接新病人。在备用床的基础上，将床头盖被向内反折1/4，再扇形三折于床尾；必要时加铺橡胶单、中单，上端距床头45~50。

　　16.麻醉床的目的：便于接受、护理麻醉手术后病人；保证病人安全、舒适，预防并发症；保护床上用物不被血渍或呕吐物等污染。

　　17.铺麻醉床时，根据病情铺橡胶单、中单，如需铺在床头，上端与床头平齐，下端压在中部橡胶单和中单上，铺在床尾，下端与床尾平齐；盖被纵向呈扇形三折于床的一侧，开口向门；枕头横立于床头开口背门；床旁椅放在盖被折叠同侧；将全身麻醉护理盘放置于床旁桌上；输液架放置于床尾，其他用物按需放置。

　　第三节

　　入院和出院病人的护理

　　一、入院病人的护理（历年常考，较为重要。重点难点为入院的过程及护理措施；分级护理的内容）

　　1.病人或家属持门诊或急诊医生签发的住院证到住院处办理入院手续。住院处接收病人后，立即电话通知病区护士做好接收新病人的准备。

　　2.对于危、急、重症病人以及即将分娩者可酌情免浴；对虱、虮者，先进行灭虱处理，再进行卫生处置；对传染病或疑似传染病病人，应送隔离室处置；贵重物品和病人换下的衣服交家属带回，或暂时存放在住院处。

　　3.护送病人入病区，根据病情可采取步行，也可选用轮椅、平车或担架护送。护送过程中要注意安全、保暖，必要时的治疗（如输液、吸氧等）不能中断；对外伤病人要注意卧位。

　　4.用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写住院病历眉栏及各种表格，用红色水笔在体温单40~42℃横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间，按顺序排列住院病历：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历，填写入院登记本、诊断小卡、床位卡或床头卡；进行入院评估，填写入院护理评估单。

　　5.病人如病区后，护士应立即与护送人员进行交接，对语言障碍、意识不清的病人或婴幼儿等，需暂留陪送人员，以便详细询问病史；病人入病室后，密切观察病情变化，积极配合抢救，作好护理记录。

　　6.特级护理适用于病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人。需安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。

　　7.一级护理适用于病情危重，需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、昏迷、早产儿等，要求每15~30巡视病人一次，观察病情及生命体征。病情危重，需绝对卧床休息的病人。

　　8.二级护理适用于病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者以及年老体弱、慢性病不宜多活动者等，要求每1~2小时巡视病人一次，观察病情。病情较重，生活不能自理的病人。

　　9.三级护理适用于病情较轻，生活基本能自理的病人，如一般慢性病、疾病恢复期、手术前准备阶段等，要求每日巡视病人2次，观察病情。病情较轻，生活基本能自己的病人。

　　护理级别

　　适用对象

　　护理内容

　　特级护理

　　病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤，以及某些严重的内科疾患

　　①安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、正确、逐项填写特别护理记录单。③备齐急救药品及用物，以便随时急用。④认真细致地最好基础护理，严防并发症，确保病人安全

　　①要求每15~30巡视病人一次，观察病情及生命体征。②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、正确、逐项填写特别护理记录单。③备齐急救药品及用物，以便随时急用。④认真细致地最好基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。

　　①每1~2小时巡视病人一次，观察病情②按护理常规进行护理③给予必要的生活及心理支持，了解病情动态，满足病人身心两方面的需要。

　　一级护理

　　病情危重，需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝衰竭、肾衰竭、早产儿等

　　二级护理

　　病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者以及年老体弱、慢性病不宜多活动者等

　　三级护理

　　病情较轻，生活基本能自理的病人，①要求每日巡视病人2次，观察病情②按如一般慢性病、疾病恢复期、手术护理常规进行护理③给予卫生保健指导，前准备阶段等

　　督促病人遵守院规，满足病人身心两方面的需要。

篇五：基于工作过程护理基础技术

　　护理操作规范及流程(总5页)

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　　第一部分

　　基础护理操作规范及流程

　　一、面部清洁及梳头技术服务规范

　　（一）

　　工作目标

　　使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。

　　（二）

　　工作规范要点

　　1、遵循节力、安全的原则。

　　2、告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。

　　3、按需要准备用物。

　　4、协助患者取舒适体味，嘱患者若有不适告知护士。

　　5、操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

　　6、尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

　　7、保持床单位清洁、干燥。

　　（三）

　　结果标准

　　1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2、患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。

　　3、患者出现异常情况，护士处理及时。

　　面部清洁及梳头技术操作流程

　　二、床上洗头技术服务规范

　　1、评估。

　　（一）工作目标

　　2、准备用物

　　操作准备

　　3、按规定着装、洗手、戴口罩。

　　保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。4

　　、用物齐备，携至床旁。

　　（二）工作规范要点

　　查对解1、遵循标准预防、节力、安全的原则。

　　告知患者操作目的，以取的配合。

　　2、释

　　2、告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。

　　温，根据病情放平床头及床尾支架。

　　洗脸

　　2、垫治疗巾与枕上，将微湿小毛巾包在右手上，3、准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。

　　1、将脸盆放于床旁桌上，倒入热水2/3满，测试水3、协助患者取舒适卧位。

　　1、查对。

　　为患者洗脸及颈部。

　　3、拧干毛巾再一次擦洗一遍。注意擦净耳廓、耳4、操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察后及颈部皮肤褶皱处。

　　患者反应并沟通，了解患者需求。

　　1、纸放治疗巾上，协助患者将头偏向一侧。

　　2、将头发从中分为两股，左手捏紧一股头发，由5、注意保护伤口和各种管路。

　　梳头

　　发梢梳到发根，长发或遇到打结时可用50％酒精湿润后再小心梳理。

　　6、清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。

　　3、操作者转至对侧，同法梳好另一侧头发，将脱落头发用治疗巾包好撤下。

　　7、保持床单位清洁干燥。

　　1、协助患者整理好病员服并取舒适卧位，整理病床单元。

　　2、评估患者一般情况及护理后的效果。

　　3、洗手，整理用物

　　整理

　　（三）结果标准

　　1、患者/家属哪呢过够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2、护理过程安全，患者出现异常情况时，护理处理及时。

　　床上洗头技术操作流程

　　1、评估。

　　三、床上温水擦浴技术服务规范

　　2、用物准备

　　（一）

　　工作目标

　　操作准3、按规定着装、洗手、戴口罩。

　　1、使长期卧床不能自理的患者清洁、舒适、预防皮肤感染。

　　4、用物齐备，推至患者床旁。

　　2、促进皮肤表面血管扩张，增进血液循环、增强皮肤新陈代谢和预防褥疮。

　　3、观察和了解患者的一般情况，活动肢体，防止肌肉痉挛和关节僵硬等并发症，并满足其身心需要。

　　1.

　　查对。

　　（二）

　　工作规范要点查对解

　　2.

　　告知患者操作目的，以取得配合

　　1、遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

　　2、告知患者，做好准备。观察皮肤的清洁度及有无异常改变。

　　释

　　1.

　　垫小橡胶单、大毛巾于枕上，松开患者衣领向3、准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。

　　内反折，将中毛巾围于颈部，以安全别针固洗头

　　4、保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。

　　定。

　　5、护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸2.

　　协助患者取适当卧位。

　　急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。

　　3.

　　调节水温，将头部置洗头盆内。

　　6、擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。

　　4.

　　松开头发，用棉球塞两耳，用眼罩和纱布遮住7、保持床单位的清洁、干燥。

　　双眼。

　　（三）

　　结果标准

　　5.

　　洗头。

　　1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、患者感到清洁、舒适、身心愉快。

　　6.

　　洗毕，用毛巾包裹头发，取下眼罩，除去耳内棉球，擦干患者面部。

　　3、护理过程安全，患者出现异常情况时，护理处理及时。

　　7.

　　一手托头，一手撤去洗头盆等用物，协助患者

　　床上温水擦浴技术操作流程

　　取舒适体位。

　　四、足部清洁技术服务规范

　　8.

　　评估。将头发吹干，梳理整齐。

　　1、（一）

　　工作目标

　　2、1.

　　用物准备。协助患者整理好病员服，并取舒适卧位，整理

　　保持患者足部清洁，增加舒适。

　　操作准备

　　3、按规定着装、洗手、戴口罩。

　　病床单元。

　　整理记录

　　4、（二）

　　工作规范要点

　　2.

　　用物齐备，推至患者床旁。洗手，整理用物。

　　1、遵循节力、安全的原则。

　　2、告知患者，做好准备。评估患者病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁1、查对。

　　方法。

　　2、告知患者操作目的，以取得配合。

　　查对解释

　　3、按需要准备用物及还环境，水温适宜。

　　协助患者取舒适卧位。

　　3、4、协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。

　　5、操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处1、环境准备，按需给予便器，保护患者隐理。

　　私。

　　6、尊重患者个人习惯，必要时涂润肤乳。

　　将准备好的温水盆（41-46℃，2/3满）放擦浴前准备

　　2、7、保持床单位清洁、干燥。

　　于床旁桌上。

　　（三）

　　结果标准

　　1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　依序行温水擦浴：上肢--胸腹部—同法温水擦浴

　　擦洗对侧—取侧卧，颈、背、臀部—穿1、撤去浴巾，穿好衣裤，整理床单元。

　　上衣—换水、换盆、换巾—清晰会阴部

　　2、足部清洁。

　　3、患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　足部清洁技术操作流程

　　1、评估。

　　五、口腔护理技术服务规范

　　2、用物准备。

　　（一）

　　工作目标

　　3、按规定着装，洗手、戴口罩。

　　操作准4、用物准备齐全，携至床旁。

　　去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。

　　（二）

　　工作规范要点

　　1、向患者及家属解释。

　　1、遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。

　　2、评估患者足部情况。

　　2、告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出解释评估

　　血等，评估患者的生活自理能力。

　　3、关闭门窗，调节室温。

　　4、盆内倒入热水2/3满，测试水温40-50℃

　　3、指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。

　　4、护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。1、卧床患者足下铺橡胶单及浴巾，双足放于

　　5、协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。盆中。

　　选择体位

　　6、如患者有活动的义齿，应先去下再进行操作。2、坐位患者，将双足直接放于盆中。

　　7、根据口腔PH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉签干湿度。昏迷鹿禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舍钳、压舌板。开1、侵泡足部，注意各足趾间及踝部的清洗。

　　口器从臼齿处放入。

　　2、用干毛巾擦拭足部。

　　清洗足部

　　8、操作中避免清洁、污染物的价差混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。

　　3、必要时用润肤乳擦拭皮肤。

　　（三）

　　结果标准

　　4、用剪刀修剪指甲，磨光边缘。

　　1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　5、协助患者穿袜。

　　2、患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。

　　3、患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　1、撤下橡胶单及垫巾，协助患者采取舒适卧

　　口腔护理技术操作流程

　　位。

　　2、整理床单位，清洁用物，向患者告知注意整理记录

　　六、失禁护理技术服务规范

　　1、操作人员着装整洁、洗手。戴口罩。

　　事项，评估患者一般情况及护理后效果。

　　操作准（一）

　　工作目标

　　2、用物准备齐全。

　　3、洗手、记录。

　　对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。

　　1、核对患者。

　　（二）

　　工作规范要点

　　解释评估

　　2、评估患者病情、意识情况。

　　1、遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

　　3、向患者、家属做好解释工作，写作患者取2、评估患者的失禁情况，准备相应的物品。

　　舒适体位。

　　3、护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。

　　4、根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以1、将治疗巾围于患者颌下，置弯盘于患者颌采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。

　　下。

　　5、鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆低肌的训练。

　　检查

　　2、湿润口唇，协助清醒患者漱口。

　　6、保持床单位清洁、干燥。

　　3、观察患者口腔情况。

　　（三）

　　结果标准

　　1、根据患者口腔PH1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　值悬着环视的口腔护理溶液。

　　2、患者皮肤清洁，感觉舒适。

　　擦洗

　　2、用压舌板轻轻撑开患者颊部，止血钳加紧

　　失禁护理技术操作流程

　　棉球按顺序清洁口腔。

　　1、评估。

　　2、用物准备。

　　1、清点棉球。

　　操作准3、按规定着装、洗手、戴口罩。

　　2、协助患者取舒适卧位，整理床单位。

　　4、携用物至患者床旁

　　整理

　　3、按规范处置用物。

　　七、床上使用便器技术服务规范

　　（一）

　　工作目标

　　对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。

　　（二）

　　工作规范要点

　　协助患者采取适当卧位。

　　准备患者1、遵循标准预防。消毒隔离、安全的原则。

　　1、戴手套，将弯盘放于患者两腿之间，脱去对侧2、评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。

　　裤子，被盖遮盖对侧肢体，清洁会阴部（由上3、准备并检查便器表面有无破损、裂痕等。注意保暖，保护患者隐私。

　　到下，由外向内，最后清洗肛门。）

　　4、护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。擦洗会阴

　　2、用湿巾纸彻底清洁肛周，会阴部及肛周皮肤褶5、便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。

　　皱处可涂擦护臀霜。6、正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。

　　3、皮肤损伤者根据病情给予药物涂擦。

　　（三）

　　结果标准

　　4、按需要选择失禁护理用具。

　　1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　5、为患者更换衣、裤、床单和被套。

　　2、患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。

　　6、清洁完毕后脱手套。

　　床上使用便器技术操作流程

　　7、按院感要求处理患者用后物品。

　　八、协助患者更衣技术规范

　　1、评估。

　　（一）

　　工作目标

　　2、用物准备。

　　1、为患者患上干净尿垫、纸尿裤，撤去浴巾及一操作准3、按规定着装、洗手、戴口罩。

　　协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。

　　次性尿垫，整理衣裤，扫床并整理床单位。

　　4、用物备齐，携至患者床边。

　　整理记录

　　2、观察患者反应，向患者交代注意事项，指导患（二）

　　工作规范要点

　　者进行提肛运动。

　　1、遵循标准预防，安全的原则。

　　1、核对患者。

　　3、清洁用物，洗手、开窗通风。

　　查对解释

　　2、告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手2、告知患者操作目的，以取得配合。

　　4、记录。

　　术、引流管及合作能力等。

　　3、关闭门窗，屏风遮挡。

　　3、根据患者的体型，选择合适、清洁衣服，保护患者隐私。

　　4、根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定后可采取半坐卧位或坐位更换；手术或1、根据病情协助患者取适当卧位，臀下垫一卧床可采取轴式翻身发更换。

　　次性尿垫。

　　5、更衣原则是：

　　2、将衣服反折至患者腰部以上，协助患者将放置便器

　　（1）

　　脱衣方法：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，裤子脱至膝盖。

　　后患侧；

　　3、协助患者屈膝，检查各种管路是否固定妥（2）

　　穿衣方法：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，善。

　　后健侧；

　　4、一手托患者腰部，协助其抬起臀部，另一6、更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。

　　手放便盆于患者臀下，盖好被子，告知患7、更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。

　　者不要用力排便。

　　（三）

　　结果标准

　　1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　1、排泄毕，擦拭会阴及肛周皮肤。

　　2、护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　2、一手托起患者腰部，协助其抬起臀部，另取出便器

　　协助患者更衣技术流程

　　一手置患者臀下取出便盆。

　　九、协助患者床上移动技术服务规范

　　3、再次清洁会阴及肛周，观察骶尾部皮肤情1、评估。

　　（一）

　　工作目标

　　况。

　　2、用物准备。

　　协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。

　　操作准3、按规定着装、洗手、戴口罩。

　　4、用物齐备，携至床旁。

　　1、撤去一次性尿垫，协助患者穿裤子，扫床（二）

　　工作规范要点

　　整理

　　1、遵循节力、安全的原则。

　　查对解释

　　并整理床单位，协助患者取舒适卧位，检1、查对。

　　查和妥善固定各种管道，保持其通畅。

　　2、告知患者操作目的，以取得配合

　　2、观察排泄物的性状并做好记录，发现问题3、协助患者取舒适卧位。

　　及时留样并告知医生，必要时送检。

　　3、倾倒排泄物，清洗便盆。

　　4、清理用物，洗手，开窗通风。

　　1、遵循更衣原则，选择合适的穿脱衣方式。

　　2、告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重、有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。

　　3、固定床脚刹车，妥善处置各种管路。

　　4、注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。

　　5、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。

　　（三）

　　结果标准

　　1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2、卧位正确，管路通畅。

　　3、护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

　　协助患者床上移动流程

　　十、协助患者翻身及有效咳痰技术护理服务规范

　　1、评估。

　　（一）

　　工作目标

　　2、用物准备。

　　操作准

　　协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不3、按规定着装、洗手、戴口罩。

　　4、用物齐备，携至床旁。

　　能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

　　（二）

　　工作规范要点

　　1、查对。

　　查对解释

　　2、告知患者操作目的，以取得配合

　　1、遵循节力遵循节力、安全的原则。

　　3、协助患者取舒适卧位。

　　2、告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能1、妥善固定各种管道。

　　2、根据患者情况单人或双人移动患者取需要体力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯协助患者移位。

　　3、观察患者反应。

　　血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。

　　动

　　4、查看皮肤情况。

　　5、根据患者具体情况协助采取适当卧位。

　　3、根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压工具。

　　1、协助患者整理病员服并采取适当卧位，整理床单元。

　　4、固定床脚刹车，妥善处置各种管路。

　　2、洗手，整理用物。

　　整理记录

　　3、完成护理情况。

　　5、翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床挡。烦躁患者使用约束带。

　　6、翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外向内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。

　　7、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。

　　8、翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。

　　（三）结果标准

　　1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2、卧位正确，管路通畅，有效清除痰液。

　　3、护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

　　协助患者翻身及有效咳痰技术操作流程

　　操作准备

　　1、按规定着装、洗手、戴口罩。

　　2、用物准备齐全，携至床旁。

　　1、解释并告知患者，了解患者需求。

　　2、评估患者病情，听诊肺部呼吸音，确定痰液明显区域。

　　1、关闭门窗。

　　2、移动枕头置操作侧。

　　3、患者双上肢交叉放于胸前。

　　4、将患者翻身至侧卧床。

　　1、叩击背部肺区。

　　2、叩腋前线至腋后线之间的肺区。

　　3、听诊评估咳痰效果。

　　1、整理床单位。

　　2、告知患者下次翻身时间，准确记录，特殊情况进行交班。

　　解释评估

　　协助侧卧

　　协助患者排痰

　　整理解释记录

篇六：基于工作过程护理基础技术

　　常用临床护理技术服务规范

　　一、患者入院护理

　　（一）工作目标。

　　热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。

　　（二）工作规范要点。

　　1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。

　　2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。

　　3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。

　　4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。

　　5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。

　　6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。

　　（三）结果标准。

　　1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。

　　2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

　　二、患者出院护理

　　（一）工作目标。

　　患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。

　　（二）工作规范要点。

　　1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。

　　2.听取患者住院期间的意见和建议。

　　3.做好出院登记，整理出院病历。

　　4.对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

　　2.床单位清洁消毒符合要求。

　　三、生命体征监测技术

　　（一）工作目标。

　　安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。

　　（二）工作规范要点。

　　1.告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。

　　2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。

　　3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。

　　4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。

　　5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。

　　6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。

　　7.体温计消毒方法符合要求。

　　8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。

　　9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。

　　10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。

　　11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。

　　12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。

　　13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。

　　14.危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。

　　15.测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。

　　16.选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。

　　17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔1-2分钟后重新测量。

　　18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。

　　19.长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

　　20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。

　　21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。

　　（三）结果标准。

　　1.护士测量方法正确，测量结果准确。

　　2.记录准确，对异常情况沟通及时。

　　四、导尿技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。

　　2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。

　　3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果，选择合适的导尿管。

　　4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，保护患者隐私。

　　5.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。

　　6.插入气囊导尿管后向气囊内注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。

　　7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。

　　8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量，预防发生结晶和感染。

　　9.指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。

　　10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。

　　11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属知晓护士告知的事项，对操作满意。

　　2.操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。

　　3.尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。

　　五、胃肠减压技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱为患者留置胃管，持续抽出胃内容物，达到减压。患者能够了解有关知识并配合。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。

　　2.告知患者/家属留置胃管的目的、注意事项，取得患者的配合。

　　3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅，有无消化道狭窄或食道静脉曲张等，患者是否有以往插管的经验，根据评估结果选择合适的胃管。

　　4.准确测量并标识胃管插入的长度。

　　5.插管过程中指导患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。

　　6.昏迷患者应先将其头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。

　　7.检查胃管是否在胃内。

　　8.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。

　　9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。

　　10.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压状态。

　　11.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。

　　12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。

　　13.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

　　14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。

　　3.确保胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。

　　六、鼻饲技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。

　　2.告知患者/家属鼻饲的目的、注意事项，取得患者的配合。

　　3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。

　　4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。插管过程中指导患者配合技巧。昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。插入适当深度并检查胃管是否在胃内。

　　5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内以及有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。

　　6.鼻饲前后用温开水20毫升冲洗管道，防止管道堵塞。

　　7.缓慢灌注鼻饲液，温度38℃-40℃。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。

　　8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。

　　9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。

　　3.确保胃管于胃内，固定稳妥。

　　七、灌肠技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠；清洁肠道，解除便秘及肠胀气；降温；为诊断性检查及手术做准备。

　　（二）工作规范要点。

　　1.评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过500毫升，液面距肛门不得超过30厘米。

　　2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。

　　3.核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。

　　4.协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。阿米巴痢疾患者取右侧卧位。

　　5.按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。

　　6.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速；患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免发生意外。

　　7.对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。

　　8.清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。

　　9.灌肠完毕，嘱患者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。

　　10.操作结束后，做好肛周清洁，整理床单位。

　　11.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数并做好记录。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作过程规范、准确。

　　3.达到各种灌肠治疗的效果，无并发症发生。

　　八、氧气吸入技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱给予患者氧气治疗，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。

　　（二）工作规范要点。

　　1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。

　　2.告知患者安全用氧目的及注意事项，强调不能自行调节氧流量，做好四防，即防震、防火、防热、防油。

　　3.遵医嘱，选择合适的氧疗方法。

　　4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。

　　5.使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管或面罩，再关闭氧气开关。

　　6.密切观察患者氧气治疗的效果，发现异常及时报告医师处理。

　　7.严格遵守操作规程，注意用氧安全。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.确保吸氧过程安全。

　　九、雾化吸入疗法

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合标准预防、安全给药的原则。

　　2.遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。

　　3.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。

　　4.告知患者治疗目的、药物名称，指导患者配合。协助患者取合适体位。

　　5.调节适宜的雾量，给患者戴上面罩或口含嘴，指导患者吸入。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。

　　6.观察患者吸入药物后的反应及效果。

　　7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.操作过程规范、安全，达到预期目的。

　　十、血糖监测

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱准确测量患者血糖，为诊断和治疗提供依据。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。

　　2.告知患者监测血糖的目的，做好准备。评估患者穿刺部位皮肤状况。

　　3.确认血糖仪的型号与试纸型号一致，正确安装采血针，确认监测血糖的时间（如空腹、餐后2小时等）。

　　4.确认患者手指消毒剂干透后实施采血，采血量充足，应使试纸试区完全变成红色。

　　5.指导患者穿刺后按压1-2分钟。

　　6.将结果告知患者/家属，做好记录并通知医师。

　　7.对需要长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换，并指导患者血糖监测的方法。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.操作过程规范，结果准确。

　　十一、口服给药技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防、安全给药原则。

　　2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。如有疑问应核对无误后方可给药。

　　3.告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。

　　4.严格遵循查对制度，了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。

　　5.协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入。

　　6.若患者因故暂不能服药，暂不发药，并做好交班。

　　7.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，暂不服用并及时通知医师。

　　8.观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与医师沟通。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.帮助患者正确服用药物。

　　3.及时发现不良反应，采取适当措施。

　　十二、密闭式周围静脉输液技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱准确为患者静脉输液，操作规范，确保患者安全。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

　　2.在静脉配制中心或治疗室进行配药，化疗和毒性药物应在安全的环境下配置。药物要现用现配，注意配伍禁忌。

　　3.告知患者输液目的及输注药物名称，做好准备。评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。协助采取舒适体位。

　　4.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保持输液通道通畅。

　　5.根据病情、年龄、药物性质调节速度。告知患者注意事项，强调不要自行调节输液速度。

　　6.观察患者输液部位状况及有无输液反应，及时处理输液故障，对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。

　　7.拔除输液后，嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟左右，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。

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　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.操作过程规范、准确。

　　3.及时发现不良反应，采取适当措施。

　　十三、密闭式静脉输血技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱为患者正确安全地静脉输血，操作规范，及时发现、处理并发症。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。

　　2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和不良反应。

　　3.严格执行查对制度。输血核对必须双人核对，包括取血时核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括：患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型，并保留输血装置和血袋。

　　4.建立合适的静脉通道，密切观察患者，出现不良反应，立即停止输血并通知医师及时处理。

　　5.血制品应在产品规定的时间内输完，输入两个以上供血者的血液时，应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。

　　6.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速调节至要求速度。输血时，血液制品内不得随意加入其他药物。

　　7.输血完毕，贮血袋在4℃冰箱保存24小时。

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　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作过程规范、准确。

　　3.及时发现输血反应，妥善处理。

　　十四、静脉留置针技术

　　（一）工作目标。

　　正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全静脉输液的原则。

　　2.告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症。

　　3.评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。

　　4.选择弹性适当血管穿刺，正确实施输液前后留置针的封管及护理，标明穿刺日期、时间并签名。

　　5.严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。

　　6.嘱患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应随时更换，留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。

　　7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。

　　8.采取有效封管方法，保持输液通道通畅。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作过程规范、准确。

　　13

　　十五、静脉血标本的采集技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱准确为患者采集静脉血标本，操作规范，确保患者安全。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防原则。

　　2.评估患者的病情、静脉情况，准备用物。若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。

　　3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的注意事项。

　　4.协助患者，取舒适体位。

　　5.采血后指导患者压穿刺点5-10分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。

　　6.按要求正确处理血标本，尽快送检。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作过程规范、准确。

　　3.采取标本方法正确，标本不发生溶血，抗凝标本无凝血，符合检验要求。

　　十六、静脉注射技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱准确为患者静脉注射，操作规范，确保患者安全。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

　　2.在静脉配制中心或治疗室进行配药，药物要现用现配，注意配伍禁忌。

　　3.告知患者，做好准备。评估患者过敏史、用药史，以及穿刺部位的皮肤、血管状况。

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　　4.告知患者输注药物名称及注意事项。

　　5.协助患者取舒适体位。

　　6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度，必要时使用微量注射泵。

　　7.静脉注射过程中，观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏，观察病情变化。

　　8.拔针后，嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作过程规范、准确。

　　十七、肌内注射技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱准确为患者肌内注射，操作规范，确保患者安全。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

　　2.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。

　　3.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。

　　4.选择合适的注射器及注射部位，需长期注射者，有计划地更换注射部位。

　　5.协助患者采取适当体位，告知患者注射时勿紧张，肌肉放松。

　　6.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。

　　7.需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。

　　8.根据药物的性质，掌握推注药物速度。

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　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作过程规范、准确。

　　十八、皮内注射技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱准确为患者进行皮内注射，确保患者安全。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

　　2.皮试药液要现用现配，剂量准确。

　　3.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。

　　4.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。

　　5.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。

　　6.告知患者皮试后20分钟内不要离开病房，不要按揉注射部位。

　　7.密切观察病情，及时处理各种过敏反应。

　　8.正确判断试验结果。对皮试结果阳性者，应在病历、床头或腕带、门诊病历醒目标记，并将结果告知医师、患者及家属。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作过程规范、准确。

　　十九、皮下注射技术

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　　（一）工作目标。

　　遵医嘱准确为患者皮下注射，操作规范，确保患者安全。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

　　2.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。

　　3.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。

　　4.选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位。

　　5.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。

　　6.皮下注射胰岛素时，嘱患者注射后15分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作过程规范、准确。

　　二十、物理降温法

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱安全地为患者实施物理降温，减轻患者不适。

　　（二）工作规范要点。

　　1.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。

　　2.告知患者物理降温的目的及注意事项。

　　3.嘱患者在高热期间摄入足够的水分。

　　4.操作过程中，保护患者的隐私。

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　　5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点观察患者皮肤状况，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。

　　6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。

　　7.半小时后复测患者体温，并及时记录患者的体温和病情变化，及时与医师沟通，严格交接班。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作过程规范。

　　二十一、经鼻/口腔吸痰法

　　（一）工作目标。

　　充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。

　　2.告知患者，做好准备，如有义齿应取出。

　　3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、SpO2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。

　　4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。

　　5.吸痰前后给予高流量氧气吸入2分钟。

　　6.调节合适的吸痰压力。

　　7.插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒。

　　8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2，当出现心率下降或SpO2低于90%时，立即停止

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　　吸痰，待心率和SpO2恢复后再吸，判断吸痰效果。

　　9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。

　　（三）结果标准。

　　1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。

　　2.护士操作过程规范、安全、有效。

　　二十二、经气管插管/气管切开吸痰法

　　（一）工作目标。

　　充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。

　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。

　　2.告知患者，做好准备。

　　3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、呼吸机的参数、SpO2、气道压力、痰液的颜色、量和粘稠度，按需吸痰。

　　4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。

　　5.吸痰前后给予100%的氧气吸入2分钟，如呼吸道被痰液堵塞、窒息，应立即吸痰。

　　6.调节合适的吸痰压力。

　　7.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2，当出现心率下降或SpO2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后再吸。判断吸痰效果。

　　8.插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒。

　　9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。

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　　（三）结果标准。

　　1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。

　　2.护士操作过程规范、安全、有效。

　　二十三、心电监测技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱正确监测患者心率、心律变化，动态评价病情变化，为临床治疗提供依据。

　　（二）工作规范要点。

　　1.评估患者病情、意识状态、皮肤状况。

　　2.对清醒患者，告知监测目的，取得患者合作。

　　3.正确选择导联，设置报警界限，不能关闭报警声音。

　　4.嘱患者不要自行移动或者摘除电极片、避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

　　5.密切观察心电图波形，及时处理异常情况。

　　8.嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时，及时告诉医护人员。

　　9.定时更换电极片和电极片位置。

　　10.停用时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作规范。

　　二十四、输液泵/微量注射泵的使用技术

　　（一）工作目标。

　　遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵。

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　　（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

　　2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、年龄、病情、心功能等情况及药物的作用和注意事项、患者的合作程度、输注通路的通畅情况及有无药物配伍禁忌。

　　3.告知患者输注药物名称及注意事项

　　4.告知患者使用输液泵/微量注射泵的目的、注意事项及使用过程中不可自行调节。

　　5.妥善固定输液泵/微量注射泵，按需设定参数。

　　6.随时查看指示灯状态。

　　7.观察患者输液部位状况，观察用药效果和不良反应，发生异常情况及时与医师沟通并处理。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护士操作规范。

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