【卫生方案】道里区健康管理服务方案（全文完整）

道里区健康管理服务方案为规范、完善我区基本医疗服务和基本公共卫生服务方式与内容，最大程度地满足新时期居民对生活健康、身体健康、精神健康的需求，全面提升辖区居民综合健康水平，特制定本方案。一、指导思想坚下面是小编为大家整理的【卫生方案】道里区健康管理服务方案（全文完整）,供大家参考。

道里区健康管

理服务方案

为规范、完善我区基本医疗服务和基本公共卫生服务方式与内容，最大程度地满足新时期居民对生活健康、身体健康、精神健康的需求，全面提升辖区居民综合健康水平，特制定本方案。

一、指导思想

坚持走党的群众路线，以满足辖区居民不断提高的健康需求为目标，针对人民生活方式改变、人口老龄化、许多慢性非传染性疾病发病率不断升高的现状，组建健康管理体系。

二、工作目标

不断加强政府各部门间协作，充分发挥专业预防保健机构和基层医疗卫生服务机构的作用，建立健康管理三级体系，保证有专职人员对人们目前健康状况、工作环境、性格特征及遗传背景等资料进行系统评估，制定详细的健康计划并督促实施，从而系统管理人们的健康。

三、组织构建

成立由相关部门、专业人员组成的由区到基层医疗卫生服务机构，再延伸至社区卫生服务站、村卫生所（室）的“三级健康管理体系”。具体如下：

第一级健康管理体系，即“健康管理中心”：由区疾控中心、区卫生监督所、区妇幼保健院、区结核病防治所、区口腔病防治所等部门抽调专业人员组成。

健康管理中心主任由区卫生局社区卫生指导中心主任担任，副主任由各专业预防保健机构主任、所长担任，成员为各专业预防保健机构主管主任、主管所长及有关专业人员担任。

健康管理中心办公室在设区疾控中心，健康管理中心办公室正、副主任由区疾控中心主任、主管副主任担任，成员为有关专业人员。

第二级健康管理体系，即“健康管理部”：由街道办事处和镇政府、社区卫生服务中心、镇卫生院抽调专人组成；健康管理部主任由各街道办事处和镇政府领导、基层医疗卫生机构主任共同担任，副主任由主管副主任担任，成员为有关团队组成人员。

第三级健康管理体系，即“健康管理俱乐部”：由各社区居委会、社区卫生服务中心、镇卫生院或社区卫生服务站和村卫生所（室）抽调专人组成。

四、工作职责

（一）健康管理中心工作职责

1.技术指导。各预防保健机构负责对本年度基本公共卫生绩效考核方案进行修订，并报健康管理中心办公室汇总，由区卫生局印发；各预防保健机构临时增加的工作，或省市专家指导性意见要形成技术方案报健康管理中心办公室审核，并报区卫生局备案、印发；各预防保健机构要定期（每年不少于4次）对基层医疗卫生机构进行技术指导。

2.绩效考核。各预防保健机构可通过公共卫生信息平台、电话、季度考核、年度考核等形式对基层医疗卫生服务机构进行绩效考核，并形成报告汇总到健康管理中心办公室，通报考核结果对积极参与的单位在年终考核时给予加分或资金倾斜。

3.信息管理。健康管理中心办公室要定期利用信息化技术对全区的健康信息进行统计、分析、汇总，并形成技术指导方案对全区健康管理工作进行指导。

4.宣传培训。健康管理中心办公室负责协调各部门组织对基层医疗卫生机构从事健康管理的人员培训，各专业预防保健机构负责居民的健康教育。

（二）健康管理部工作职责

健康管理部主要负责基本医疗和基本公共卫生服务项目的开展和落实，承担对社区卫生服务站或卫生所（室）的监督管理。健康管理部可根据各单位情况下设以下三个部门：

1.健康管理指导团队。作为健康管理部的核心部门，可由主管主任或业务骨干任团队长，由2至3名公卫医师共同组成，以开放式公卫医师工作室面向群众。主要负责为各团队提供符合本社区特点的健康管理方案、解决各团队有关公共卫生方面的疑难问题、协调各团队开展老年人体检、协调各团队解答居民咨询、中心健康教育工作、社区诊断、精神病管理、各种档案管理及健康小屋管理等。

2.妇幼保健团队。由妇幼医生和护士、计划免疫接种护士组成。主要负责计划免疫接种、儿童健康体检、产前检查、产后访视、新生儿访视以及相关信息的录入和告知、资料的管理等。

3.家庭医生团队。由家庭医生、社区护士组成若干家庭医生工作室。此次组建家庭医生团队要求国家级、省级和三星级示范社区卫生服务中心，各组建5-6个结构合理、素质优良、分工合作、服务一流的家庭医生服务团队伍；其他社区卫生服务机构根据社区居民的服务需求组建若干家庭医生服务队伍。主要负责健康档案、与居民签定服务契约、老年人体检、门急诊的诊疗和护理、家庭出诊和家庭病床的诊疗和护理、健康教育、慢性病随访、双向转诊、远程会诊等。并探讨实行“评估-诊疗-干预”一体化全科门诊服务模式，即：接诊门诊病人实行“诊前-诊中-诊后”三步走工作流程，首先由护士填写患者一般资料，并对其进行身高、体重、腰围、腹围、血压、血糖等必要的检测，在此基础上完成居民健康档案的录入，然后转至医生进行疾病的一般诊疗，最后由护士负责与疾病相关的健康教育及对应的随访管理工作。

（三）健康管理俱乐部工作职责

健康管理俱乐部负责具体执行和落实所承担的基本公共卫生服务项目，并接受各专业指导部门及健康管理部的督导和考核。健康管理俱乐部在社区卫生服务站或社区居民委设立家庭医生健康指导室，并可依照现有条件选择设立慢病管理区、合理膳食指导区、戒烟限酒区、心理健康辅导区或健康教育宣传室等区域，采取多渠道、多方式的健康管理、宣传和服务。

五、监督考核

健康管理中心在通过“云医疗”系统全面掌握各健康管理部完成基本公共卫生服务项目工作情况的同时，还要分别在季、年度工作结束后，依照区卫生局下发的年度基本公共卫生服务绩效考核方案的内容和要求，将工作目标分解至各相关部门，对各健康管理部开展督导、考核和评估，并将考核结果汇总后上报区卫生局社区指导中心审核后，由财务科依据考核结果向各管理部核拨公卫经费。同时，各单位要成立质量控制部门对健康管理部各团队进行绩效考核。同时，也要对服务区域内的俱乐部进行考核，查找不足，创新和改进工作，保障基本公共卫生服务各项工作任务、目标的落实和完成。

六、工作要求

2014年3月1日前，区疾控中心要牵头组建健康管理中心，并制定出具体工作制度与程序，开展工作；5月1日前，各基层卫生服务机构要组建起健康管理部，设立服务区域，投入使用，并将相关内容制成宣传板，在中心予以公示。各团队实行“装备（服装、巡诊包）、标识（家庭医生标示胸牌）、工作职责、行为规范”四统一。在各自的责任区，公示家庭医生、护士姓名、服务项目、服务时间和联系电话；各社区卫生服务站及村卫生所（室）要结合自身实际，组建起健康管理俱乐部，接受一、二级管理部门工作任务，开展工作。

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