医院医保内部管理制度5篇

篇一：医院医保内部管理制度

　　医保工作内部管理制度（通用7篇）

　　医保工作内部管理制度（通用7篇）

　　在当下社会，制度对人们来说越来越重要，制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，下面是小编整理的医保工作内部管理制度（通用7篇），仅供参考，大家一起来看看吧。

　　医保工作内部管理制度1一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

　　二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

　　三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

　　四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

　　五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

　　六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

　　七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

　　八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

　　九、严守病案资料保密制度。

　　十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

　　医保工作内部管理制度2根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性

　　质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

　　三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

　　六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

　　七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

　　八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天

　　补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

　　十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

　　十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

　　医保工作内部管理制度3医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

　　三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办主任发现作假者扣发。

　　医保工作内部管理制度4一、就医管理

　　1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

　　2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

　　3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

　　4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

　　5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

　　6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

　　7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

　　8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应

　　告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

　　9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

　　10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

　　11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

　　二、医保用药管理

　　1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

　　2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

　　3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

　　4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

　　5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

　　6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

　　7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

　　三、费用结算管理

　　1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

　　2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的.正确性。

　　3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

　　4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

　　5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

　　6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

　　7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

　　8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

　　四、计算机系统维护管理

　　1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一

　　要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

　　3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

　　4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

　　医保工作内部管理制度5为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

　　1、医保查房由医保科人员每天查房。

　　2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

　　3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

　　4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

　　5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

　　6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

　　7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

　　8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

　　医保工作内部管理制度6一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

　　二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

　　三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的`医疗服务，不得无故推委。

　　四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。

　　五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。

　　六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。

　　医保工作内部管理制度7一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

　　二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

　　三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

　　四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

　　五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本

　　病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

　　六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

篇二：医院医保内部管理制度

　　医院医保管理制度

　　一、医保管理制度的概念

　　医保管理制度是指医院为规范并提高医疗服务质量，保障患者的健康权利，维护医疗市场秩序，实施的具有法律效力，约束性和规范性的一系列规章制度。医保管理制度包括医保认证、医疗费用结算、医保药品管理、医保定点和合同管理、医保监管和检查等方面的内容，旨在为医院自身规范发展提供基础保障，保护患者合法权益，促进医保工作的顺利开展。

　　二、医保管理制度的重要性

　　医保管理制度对于医院具有非常重要的作用，主要体现在以下几个方面：

　　1.维护患者合法权益。医保管理制度是医院保障患者健康权益的重要措施，规定了医院医疗服务质量、服务流程、药品管理等方面的要求，保证了患者在就医过程中的合法权益不受侵害。

　　2.规范医疗服务行为。医保管理制度明确了医院医疗服务行为的规范，防止医院利用其优势地位过度收费的现象出现，使医疗服务市场的秩序得到保护和维护。

　　3.指导医院内部管理。医保管理制度对医院的内部管理也有重要作用。以医保体系为基础，使医院内部的各项服务事宜有具体、可执行的规定，有利于医院内部管理达到更高的科学化、规范化程

　　度。加强医院诊疗质量管理，完善医药保障制度，优化服务流程，推动医疗卫生事业的发展。

　　三、医保管理制度的实施过程

　　医保管理制度的实施过程包括以下几个方面：

　　1.确定制度实施范围和实施机制。确定医院内部涉及到哪些内容需要制度的规定，制定实施机制，推动整个医院内部对制度的认识和贯彻。

　　2.制定具体的制度草案。根据医院实际情况，确定各项细节内容，制定具体的制度草案。草案通过多个部门的内部审核和修改后，逐渐形成可实施的制度规定。

　　3.推广及实施流程。推广过程中，应分别向各部门进行宣传，挂上制度宣传标语，推动制度执行各项流程的具体实施。确保制度整体得到细致的执行，并且进行不断的优化和完善。

　　4.监督实施效果。对制度的实施执行情况进行定期的监督和检查，发现问题及时的加以控制和整改，推动医院决策的科学化程度。

　　四、医保管理制度的保障措施

　　保障医保管理制度的健康运行，需要具备以下保障措施：

　　1.建立制度的评估机制，对已经实施的制度进行评估。

　　2.建立科学的监管机制，强化民意监督机制。

　　3.加强培训机制，通过培训加强医院职工的制度意识，加深对医保管理制度的理解，全面提高医院员工在制度执行方面的素质。

　　4.建立制度完善机制，发挥制度的作用效果，持续地加强和改进医保管理制度。

　　五、结论

　　医保管理制度是规范医疗市场和保障患者健康权益的重要保障之一。建立和完善医保管理制度，对医院提出了更高的要求，也为医院开展各项工作提供了良好的基础保障，加强医疗服务流程的规范化，并推动医疗服务质量的不断提高。

篇三：医院医保内部管理制度

　　123总则

　　医保管理制度

　　医保办工作制度、职责

　　23-78—45基本医疗保险管理规定

　　基本医疗保险就医管理规定

　　计算机系统管理员职责

　　门诊刷卡工作人员职责

　　病历管理制度

　　处方管理制度

　　门诊特殊病管理制度

　　医保特殊病门诊就医管理规定

　　医保病人身份核对制度

　　医保联席工作制度

　　医疗保险病历、处方审核制度

　　医疗保险结算制度

　　医疗保险政策宣传及培训制度

　　医保病人就诊流程

　　医保卫生材料审批管理制度

　　财务管理制度

　　医保工件定期总结分析制度

　　医何信息反馈制度

　　10-

　　1112131415-

　　16891011121314151920212223—252627—21617181920212930-3132333435—36根据昭通市人力资源和社会保障局文件：

　　昭人社通[2022]110号、昭人社通[2022]11号文件及《2022年昭通市医疗保险定点医疗机构

　　服务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务

　　会、股东大会研究一致通过，并在全院职工大会上宣读学习,现下发全

　　院各科室，由各科室主任组织本科室人员再次进行学习，并自二○一

　　七年七月一日起遵照执行。

　　根据昭通市人力资源和社会保障局文件:昭人社通[2022]110号

　　及昭人社通[2022]11号文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保

　　险工作的有关规定。

　　一、。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或者

　　医疗证(住院患者应核对户口簿或者身份证)。遇就诊患者与参保身份不

　　符合时,首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊

　　疗，严格把关，遏制冒用或者借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对

　　车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流

　　产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性

　　质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或者住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

　　违者除自行承担所减免金额外，另处所减免金额5倍扣款。

　　二、。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内

　　提供医疗卡、证(交给住院收费室或者急诊收费室)和相关证件交给所在

　　病区.

　　不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员允许，并与患者签订《自

　　费项目知情允许书》，否则,由此造成病人的投诉等，由相关责任人自

　　行承担患者自费费用。

　　。每张处方不得超

　　过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一

　　般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服

　　药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适

　　应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行.

　　医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院业务院长审批允许方可进医保使用。否则，所产生的相关费用由当事者承担。

　　六、须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保

　　病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住

　　院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

　　违者，每例处罚100。00元。

　　。医院

　　医保目录内药品备药率西药必须达到80％、中成药必须达到60％。(控

　　制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录；全

　　院药占比(中药饮片除外)控制在50％以内(含50%),检查占比控制

　　在20％以内(含20%)，物理治疗占比控制在5％以内(含5%)；每超

　　过1％处罚1000。00元(三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同

　　分滩).

　　。严禁分解门诊处方

　　开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或者把门诊治疗、检查的病人

　　作住院处理，住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中惟独药物

　　医嘱或者惟独检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生承担,另处所发生金额2倍扣款;住院患者平均

　　住院天数不得少余4天(以每位主管医生当月出院总人数平均计算)，每少0.5天处罚500.00元。

　　各

　　科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天

　　补记材料费(如导管、肠内营养管)或者出院一次汇总计费、累计计费(如

　　氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合.由于乱收费、多收

　　费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

　　,提高医

　　务人员对医保政策的知晓率，医院医保办定期对医保工作进行检查公

　　示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习并记录存入

　　医保专册档案,对查处情况每月汇总并记录存入专册档案,每少一次处

　　200。00元扣款。

　　,要妥善维护,确

　　保畅通;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡、证就医服务；

　　违者，每次处罚200。00元。

　　医保办要结合医保管理中心要求，定期或者不定期

　　维护医院系统数据，确保收费项目准确无误,信息真实、完整、准确、及时，禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴，禁止非系统管理员触

　　碰医院系统数据库；违者每次处罚200。00元。

　　医保办要积极配合经办机构的稽查，及时提供

　　真正的医疗档案及有关资料，对患者投诉及时处理，对上级要求整改

　　问题及时按要求完成，提供书面整改材料并存入医保专册；违者每次

　　处罚200.00元。

　　《2022年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议

　　书》要求，对违反要求者，每次处200。00元扣款.

　　控制全院门诊月平均处方值不得超过45.00元(按处方医生个人处方每月平均计算，超过45.00元者,处超过总金

　　额5倍扣款)、门诊每日处方重复率不得超过20％(按处方医生个人

　　处方总数计算,每超1%处200。00元扣款)、门诊每日每人最高处方数

　　不得超过2张(每超一张处200。00元扣款)、门诊每日每人最高处方

　　值不超过100.00元(超过100。00元者，处该张处方全部全额扣款)；

　　严格把控全院门诊收住院患者住院指征，无住院指征收治住院者，每

　　例处200.00元扣款.

　　住院患者日均费用控制在320。00元以内,住院患者次均费用控制在2250。00元以内，超过部份全部由住院医生

　　按比例分担，按季度计算。

　　1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各

　　项配套政策和管理办法。

　　2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为泛博参保患者提

　　供优质高效的服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

　　4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》

　　规

　　范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。

　　2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支

　　持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见

　　和建议。

　　3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医

　　院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

　　4、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

　　5、规范医疗行为，确保医疗安全,保证工作序的运行.6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行.

　　1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所

　　患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使

　　用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

　　2、办理门诊收费时,如发现所持证件与身份不符,应扣留卡、证,并及时通知医保办。

　　3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡、证

　　就诊应及时通知医保办。

　　4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或者弄虚作假.正确使用

　　特定病种门诊病历处方，认真做好记录.5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得

　　参保人员或者其家属允许，未经参保人员允许和签定知情允许书的,由此

　　造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

　　6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情

　　况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

　　7、严格执行医疗质量终结检查制度。

　　8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整

　　医保类型并上传至医保管理中心。

　　9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回

　　统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确。

　　10、做好医保网络系统运行正常，数据安全.

　　1、对前来就医的患者，接诊医生要问询是不是参保病人,如果是

　　参保病人要核对持卡、证人和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他人

　　的医疗卡、证就医,并对来人进行耐心的解释.2、要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围，尽可能最大限度

　　的使用老药、常用药和甲类药。

　　3、坚持使用参保用药和非参保用药分处方开方的原则，坚决杜绝

　　大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为.

　　4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表

　　中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用

　　药，明明白白消费。

　　5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用

　　药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

　　6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以

　　避免医保病人个人承担的费用增加。

　　1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅路线的分布，熟练掌握全

　　院医保计算机设备的运行状态。

　　能排除普通故障.对重大系统故障要及

　　时联系有关部门尽快解决，并如实记录.2、负责医保系统软件的日常维护,定期对主机系统资源和数据库

　　资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施.3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序,时常对目录库进

　　行必要的检查及维护.4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保

　　管理中心统一进行控制。

　　5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库,以便进行核对。

　　6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训,确保系统安全运

　　行

　　.

　　1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。

　　2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真子细审核的基础上严格按照医保规定

　　进行录入及结算。

　　3、负责核查医保病人的真实性.

　　4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作.保证系统正

　　常运行，规范、正确的进行计算机操作。

　　5、当日工作完成后,应及时汇总医保与非医保收费金额，并将

　　收费及时交出纳。

　　一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

　　病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病

　　历.病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

　　二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存.入院病历、入院记录

　　及所有主观病历应标注连续的页码。

　　三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历.严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　四、病历在科室、医保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过

　　程中，应严格签收制度。

　　五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或者复印、复制等需要带

　　离病区时,应由科室指定专人负责携带和保管。

　　六、病历借阅：

　　1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其

　　它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

　　2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过

　　20份；合同医生、进修生须经上级医生允许后方可借阅，一次不得超

　　过2份.借阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过5天。

　　3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

　　4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。

　　丢失病案者将视情赋予

　　经济和行政处罚.5、本院医师调离，转业或者其他原因离开本院,归还全部所借病案

　　后方能办理离院手续。

　　八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供):

　　1、对下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请应当受理：

　　(1)病员本人或者其代理人。

　　(2)死亡病员近亲属或者其代理人。

　　(3)保险机构。

　　2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

　　(1)申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

　　(2)申请人为病员代理人的,应当提供病员及其代理人的有效身

　　份证明及代理关系的法定证明材料

　　(3)申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近

　　亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料.(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代

　　理关系的法定证明材料。

　　(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员

　　的有效身份证明，病员本人或者其代理人允许的法定证明材料；病员

　　死亡的，应当提供近亲属或者其代理人允许的法定证明材料.合同或者

　　法律另有规定的除外。

　　3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资

　　料的,由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务

　　人员的有效身份证明后方可赋予协助办理.4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：

　　住院病历的入院

　　记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特

　　殊检查(治疗)允许书、手术允许书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或者

　　其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。

　　封存的病历可以是复印件.

　　1、凡医保使用的药品处方须经有资质的医师审批后方可配发。

　　2、手工处方必须用钢笔或者中性笔书写，项目填写完整，字迹清

　　晰，并有医师签名。如需更改,医师必须在更改处签名.3、不符合规定或者有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

　　4、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量,并实行处方限额管理。

　　5、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超

　　过规定的常用量。

　　6、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。

　　7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。

　　8、普通处方保存一年备查,麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精

　　神药品处方保存二年备查。

　　1、门诊就诊时,到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续

　　齐全，按要求结算。需自费的部份个人现金交付，需统筹支付部份先

　　记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算.

　　2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照云南省医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就

　　诊，一律个人现金支付。

　　3、需血液透析的医保患者,透析室先检查特殊病审批手续是否齐

　　全，且手续齐全先透析一个月结算一次,费用按每人次470元计收统筹

　　支付，其余费用门诊个人现金支付。

　　1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方,其医疗费

　　用方可纳入特殊病管理。

　　2、医保特殊疾病按规定疾病。

　　3、特殊病人必须到指定科室就诊。

　　4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。

　　处方量严格控

　　制在30天以内的药物剂量.

　　5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任.

　　1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份,防止冒名顶替。

　　2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印

　　件附在病历中。

　　3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历

　　中归档。

　　4、长期住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及

　　身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。

　　1、病案室、统计室工作制度

　　(l)做好病历保存工作，不得丢失.

　　(2)负责给每位就诊的医疗保险者病历归档,并在病历档案上编

　　号,便于管理和查找.(3)对检查医疗保险病历提供借阅支持。

　　(4)提供相应统计数据.

　　2、门诊部工作制度

　　(l)负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息.

　　(2)出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历

　　上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处

　　方相符合。

　　(3)门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得浮现作假

　　情况。

　　(4)做好医疗保险的宣传及解释工作。

　　3、结算人员工作制度

　　(1)临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认

　　真核对，在患者出院当日进行准确结算。

　　(2)医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住

　　院费用。

　　(3)住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息

　　及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发

　　生的住院费用.4、药械科工作制度

　　(l)按照《处方管理办法》进行管理。

　　(2)认真核对医疗保险处方，分别保存.

　　(3)药品单价费用超百元或者每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药.此处方要单独存放以备检查用.(4)为检查提供相应处方。

　　5、医务科工作制度

　　(l)负责医疗保险患者的医疗质量。

　　(2)定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理

　　治疗的检查工作.(3)配合医疗保险政策,做好宣传和解释工作。

　　(4)负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作.

　　(5)做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查

　　工作.6、计算机室工作制度

　　(l)负责医疗保险网络的维护工作.

　　(2)负责医疗保险软件的建设,包括预算、联系、软件的开辟.

　　(3)负责全院网络的建设工作。

　　(4)负责计算机的培训、维修工作,保证医疗保险工作的顺利实

　　施

　　.

　　1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审

　　核无误后办理出院.2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保

　　险处罚标准进行处罚。

　　3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

　　4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保

　　管理处罚标准》进行管理。

　　(一)门诊的费用结算

　　1、门诊医疗费用结算统一采用IC卡或者现金支付方式结算.由被保

　　险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或者直

　　接支付现金结算。

　　2、属于特殊病种的门诊结算,收费员应核对被保险人的特定病种

　　医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

　　(二)住院的费用结算

　　1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关

　　身份证明文件,在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资

　　料及时上传社保局.因特殊原因,未能及时上传资料的，应在获得有关

　　资料的同时,报社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

　　2、被保险人出院时，通过医保结算系统，将相关的结算数据上传

　　至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应

　　自付的部份,被保险人或者其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其

　　余属于基金支付的部份由社会局与定点医院机构结算。

　　3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资

　　料应按时送报社会保险经办机构审核。

　　4、在被保险人办理住院登记及结算时,有任何疑问,收费员应文明

　　用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

　　1、政策宣传制度

　　(1)宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等.

　　(2)宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保专题

　　解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内

　　容；定期整理医保政策解答,装订成册进行发放,向患者发放医保住院

　　须知;通过院内导报及网络进行宣传；

　　请上级医保中心人员进行来院讲

　　座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

　　2、培训制度

　　(1)对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试,合格

　　上岗.(2)每月一次对医保专管员进行培训。

　　(3)参加之级医保中心组织的各种培训活动。

　　(一)、病人持有效证件(医疗证、IC卡)前往定点医疗机构门诊；

　　(二)、医生查验证件；

　　(三)、医生诊疗，开具处方；

　　(四)、收费室划价，刷卡或者减免;

　　(五)、药房审核用药是否正确、经济、合理；

　　(六)、发药,病人遵医嘱。

　　(一)、病人持有效证件(医疗证、IC卡、身份证或者户口簿)前往

　　定点医疗机构；

　　(二)、医生查验证件；

　　(三)、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书;

　　(四)、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入

　　院标准者盖章允许,医保办审核允许后患者办理入院手续;(五)、患者入院接受诊疗,医保工作人员日常监督；

　　(六)、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；

　　(七)、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续

　　1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审

　　批允许(已经批准的除外)。

　　2、审批流程：

　　(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”,表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目

　　需填写完整，科主任签署意见。

　　(2)财务科根据相关规定，审核并签署意见。

　　(3)分管领导审批允许购置并签署意见。

　　3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

　　4、未经医保审核、分管领导审批允许的卫生材料在临床使用后所

　　产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任

　　人

　　.

　　一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规,严格按财经制度

　　办事，严禁贪污、挪用公款。

　　二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守

　　各项规章制度。

　　三、按电脑自动生成的上月实际津贴费用报表，扣除违规津贴费

　　用后，逐月向县合管办申报拨付津贴基金。

　　四、每月公示一次本单位住院津贴兑付情况。全方位接受职能部

　　门审计和群众监督。

　　五、负责医保中心交办的各项任务。

　　六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安

　　全

　　.

　　七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督.

　　八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门的监督检查工作。

　　为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解我院医保服务质

　　量、预算、考核指标的情况，维护各相互之间的利益，特制定本制度。

　　一、医院医保办于每季度结束前，对本季度医保工作进行详细总

　　结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后采取的措施，指出下季度医保工作重点.二、医院医保管理小组在组长的领导下

　　,每季度召开一次小组会

　　议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施,研究部署下一季度工作重点。

　　三、医保小组副组长每季度末对医保工件存在的问题进行汇总、分析，并与上季度进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。

　　四、医保小组组长报告本季度医保工作情况,分析、部署下一季度

　　医保工作重点,传达医保中心的会议、文件精神。

　　五、医保办做好记录和监督、考核工作。

　　为及时反馈医保工作过程中浮现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工

　　作信息反馈制度.一、反馈信息包括以下几方面:1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；

　　2、参保人员的反馈信息,如要求、意见、投诉等;

　　3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；

　　4、向科室发布的医保信息：

　　①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等.5、医保中心的各种联系、沟通.二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时

　　要求备有信息反馈登记本。

　　三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关

　　科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

　　四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况,并做好医保参

　　保者意见的登记、处理.五、医院医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医

　　保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

　　六、对医保管理中心的要求,要竭力配合。

篇四：医院医保内部管理制度

　　医院医保管理制度

　　一、医保办工作制度

　　（一）认真贯彻执行省、市基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行和技术补偿方案操作工作的管理和监督，维护国家、患者、医院利益。

　　（二）建立健全医院医疗保险（包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规范履行服务协议。

　　（三）认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请，审核家庭病床、慢性病双向转诊资格。

　　（四）根据医疗保险管理服务协议、新农合技术补偿方案规定，定期组织人员检查门诊处方、住院病历，发现问题及时反馈整改。进行费用动态分析，发现异常，提出管理意见。

　　（五）配合医院做好市、县基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策的宣传，协调、处理参保人员诊疗过程中的疑难问题。

　　（六）负责与上级管理部门的沟通、协调，办理费用对账等工作。

　　（七）组织人员整理、归集医保处方及费用报表，确保各种资料的真实与完整。

　　（八）配合上级管理部门、医院完成各项检查。

　　二、核验医保卡制度

　　（一）门诊医师接诊时，收费员结算时，必须认真核实就诊者医保卡，发现持非本人医保卡就诊者，应婉言拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。

　　（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人

　　1的费别，并到医保窗验卡，病人入院后所住科室接诊医师核实参保患者医保卡。

　　（三）病人出院时，应由主管医生在病历首页右上角注明“人卡相符”并签署医师姓名与时间，否则，出院处应拒绝给病人办理出院手续。如果主管医生未在病历首页上注明“人卡相符”,出院处办理出院的，由此引起的后果由出院处负责。

　　三、参保人员出入院管理制度

　　（一）保证需要住院的参保人得到及时的治疗；杜绝将应当在门诊检查治疗的轻病人收住院或挂名住院；禁止将不符合急、危、重症的病人收入重症监护（ICU等）病房。

　　（二）及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，禁止强行让不该出院的病人提前出院。

　　（三）符合住院标准的参保人入院时按“核验医保卡制度”中规定相关流程执行。

　　（四）参保人出院时，由病区主管医师在患者住院首页的右上角，注明“人卡相符”四个字，并签署医师姓名与时间，住院处凭患者“出院记录”、“住院疾病情证明书”等资料办理出院结帐手续。

　　四、参保人市内外转诊制度

　　（一）医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。

　　（二）保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。

　　（三）社保中心未授权本院办理市外转诊手续，因此，需要市外转诊的患者，直接推荐其到具有市外转诊资格的定点医院办理。

　　（四）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的危重病人，以及本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，可办理出院转诊手续。

　　五、医疗保险药品使用管理制度

　　2（一）严格执行市、县基本医疗保险及新农合用药范围列表中药品，按照药品说明书的使用要求使用药品，执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。

　　（二）为参保人进行门诊、住院治疗（含出院带药）时，临床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格按照协议和《处方管理办法》的各项规定执行。目录外且未经医保中心核准的药品不能纳入医保记帐。

　　（三）医院药剂科必须配备医保中心公布的《基本医疗保险和工伤保险药品目录》中属于我院专科用药的西药品种70%以上，中成药品种50%以上，基本医疗保险药品目录内药品应达300种以上。以保障患者的药品正常供应。

　　（四）医保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则，首选目录内疗效好、价格不高的普通药；从严掌握使用贵重药、进口药；不滥用辅助药；使用自费药必须征得患者同意并签字。急诊处方不超过3日用量，一般处方不超过7日用量，慢性病、特殊病等适当延长需注明理由并签字；住院病人出院带药不超过7日用量。

　　（五）临床医师应严格掌握“药物适应症”，用药必须与诊断相符。

　　（六）药品自费费用比例控制在总药品费用的10%以内。

　　（七）所有医保处方或治疗单的背面应贴附收费发票并单独保存，以备检查。

　　（八）相关职能科室应严格执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。

　　七、使用自费药品、项目知情告知制度

　　为确保参保人的权益，按照医保服务协议的规定要求，医生在为医保参保人员诊治时，应尽可能使用“医保目录”的药品或项目，如果因诊治需要使用自费的药品或诊疗项目时，必须按知情同意原则，使用前事先征得参保人员或其家属同意并签字。

　　3（一）用药要以甲类、乙类目录药品为主，尽量减少统筹外药品的使用。

　　（二）为参保患者使用统筹外药品、诊疗项目、自费材料及进行特殊检查、治疗和服务设施时应事先取得参保人或其家属同意，并签署“知情同意书”。

　　（三）医院每月定期对自费药品、项目签字制度执行情况进行检查。

　　八、特诊特治审批制度

　　（一）有重大疑难疾病，常规检查不能确诊，一般治疗没有效果的患者，方可申报特检、特治。

　　（二）确需特检、特治的病人，必须先填出申报单、病人签字，最后医保办审批盖章。

　　（三）严格控制重复特检，确需复查的，必须根据医嘱，批准后进行。否则，其检查费一律自负。

　　（四）特殊治疗应严格掌握疾病指征，无适应症者不得申请特治，否则，其医药费不予报销。

　　九、使用高值医用耗材和检查或贵重药品审批和告知制度

　　为进一步规范医疗服务行为，促进合理用药和治疗，减轻患者负担，特制定本制度。

　　（一）大型设备检查治疗、高值医用消耗材料和进口或贵重药品使用要合理，要严格掌握适应症。

　　（二）凡单价超过200元以上的医学检查、贵重药品、高值医用消耗材料使用实行审批和告知制度。使用前必须先告知患者或被授权人，征得患者或被授权人的同意并签字，填写本院使用高值医用耗材和进口或贵重药品审批单，由科室主任签字后报医院主管领导审批同意后方可使用。

　　（三）由专门的医保科核查人员对医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用进行定期核查。

　　4（四）发现不合理的医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用及未按规定审批使用的按照医院奖惩条例处罚。

　　六、门诊慢性病管理规定

　　为切实保障门诊慢性疾病患者的合理医疗需求，更好地为参保人员提供经办服务，根据《南宁市城镇职工基本医疗保险门诊严重慢性病管理实施办法》的通知要求，我院制定门诊慢性疾病管理制定如下：

　　（一）门诊严重慢性病病种范围：

　　1、冠心病。2、糖尿病。3、各种恶性肿瘤。4、慢性阻塞性肺气肿。5、高血压(Ⅱ期以上)。6、帕金森氏综合症。7、肝硬化(失代偿期)。8、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。9、慢性充血性心衰。1、甲亢。11、脑血管疾病后遗症。12、慢性肝炎治疗巩固期。13、银屑病。14、系统性红斑狼疮。15、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）（区）。16、再生障碍性贫血（区）。17、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗（区）。18、类风湿性关节炎（市）

　　（二）门诊严重慢性病的申请审批程序：

　　1、患有以上门诊严重慢性病的参保人员，须先填写《门诊严重慢性病申请审批表》，并提供医院疾病诊断证明书，本

　　人近期有关病历病史，有关临床化验单和辅助检查单等复印件申请材料。

　　2、医保办将申请材料送交市医疗保险经办机构进行审核。

　　（三）经市医疗保险经办机构评审认定并发给《门诊严重慢性病治疗卡》后，方可在定点医疗机构进行门诊严重慢性病诊治。

　　（四）定点医疗机构在为门诊严重慢性病参保人员诊治时，必须书写门诊病历，使用有“门诊严重慢性病专用”印章的处方笺书写处方。其他非本人选定的定点医疗机构和药店不得使用《门诊严重慢性病治疗卡》。

　　5（五）《门诊严重慢性病治疗卡》由持卡人本人使用，不得转借他人或帮助他人开药。

　　（六）医师在诊疗工作中，应坚持实事求是的原则，严格规范医疗文书书写，病历中应详细记录患者症状、体征及治疗情况，根据病情合理检查，合理用药

　　（七）门诊严重慢性病诊断标准和用药范围严格按《门诊严重慢性病诊断标准和用药范围》的规定执行。

　　（八）参保人员住院期间以及参保人员当年发生的属统筹基金支付范围的医疗费用已超过年度内统筹基金最高支付限额的不执行门诊慢性病管理。

　　十、医保投诉管理制度

　　（一）医保办负责接待参保人员的投诉；

　　（二）受理投诉范围包括与本院有关的医保服务、医保诊疗、医保用药、医保结算等方面事宜；

　　（三）建立投诉记录本，由受理人员对投诉进行调解和处理并进行相关记录；

　　（四）以事实为依据，以法律、法规为准则，公正处理投诉，保护双方合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解和处理，尽量求得双方谅解，达成协议；

　　（五）投诉内容涉及其他部门的，与相关部门协调解决；

　　（六）影响较大、疑难复杂的投诉上报医院处理；

　　（七）投诉处理意见及向当事人反馈；

　　（八）投诉处理完毕后，相关资料留档备查。

　　十一、医疗保险费用控制及预警措施

　　为了有效控制区、市医保及新农合门诊和住院费用不合理增长，及时发现并处理工作中存在的问题，做到因病施治、合

　　理检查、合理用药，使国家和患者的利益得到保障，我院制定如下措施：

　　（一）医疗保险应遵循“四基”医疗原则：即“基本用药、基

　　6本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务，严禁挂床住院行为。

　　（二）严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院；

　　（三）门诊医师每张处方超过100元须参保人知情同意并签字，否则按规定处罚；

　　（四）各科室自行控制调节本科室医保病人的自费药品、自费诊疗项目费用不超过医疗总费用的10%。如果因不执行而受上级部门处罚的，按实际处罚金额的60%直接在科室奖金效绩工资中扣除,15%直接在个人效绩工资中扣除。

　　（五）医保办每月按医院“医保处方检查管理制度”和“医保病历审查制度”进行医保处方和病历检查，发现的存在问题次月反馈到相关科室，并限期整改。

　　（六）医保办每月分析门诊及住院用药比例、现金支付、门诊人均费用、住院人均费用等数据。同比发现增长10%的，按属异常及时主管领导汇报，并向全院通报提出预警，由医保办分析原因，有违反相关规定的，按医院奖惩条例处理。

篇五：医院医保内部管理制度

　　医院医保工作管理制度

　　一、院医保办公室在省、市医保管理机构部门指导下，在院主管院长领导下，在医保办主任组织下开展工作。

　　二、医保工作人员要遵纪守法、服从领导、团结协作、爱岗敬业、坚守工作岗位、加强职业道德修养，不断提高工作效率。

　　三、要积极宣传和认真执行《城镇职工基本医保险的政策规定》和各项制度，保证陕西省、西安市《城镇职工基本医疗保险暂行办法》及其配套政策的贯彻落实。

　　四、医保办要认真学习掌握医疗保险办公室的各项规章制度，钻研业务技术，熟悉计算机软件操作技能、医院医保结算系统的操作规程和打印机操作常规。

　　五、负责指导、监督、检查、协调、落实本院各科室对医疗保险各项政策规定的执行情况。从医院网络中监控、核算各科室医保病人住院费用的使用情况，及时了解和掌握各科室是否按医保规定病种收治病人；有无超基本医疗范围以外的诊疗项目；病人个人自付部分的费用是否超出所交押金数；负责监控医务人员对参保人员提供诊疗过程中的情况，并将监控信息及时向有关科室反馈。协助科室主任或护士长解决有关医保方面发生的问题。督促科室及时催费，防止发生病人出院时欠费不结账问题。

　　六、负责审验就诊参保人员的人、证、卡及《专用病历》是否相符，并按照职工基本医疗保险执行《基本职工医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》、《陕西省医疗服务项目价格》的通知规定和陕西省、西安市《城镇职工基本医疗保险就诊暂行规定》，对医保病人的处方用药进行初步审核、盖章。

　　七、医保办负责对门诊、住院参保人员的特殊检查、特殊治疗、特殊用药的初步审核。对特检、特治的费用，按个人自付30％，统筹挂账70％注明，并审批、签字、盖章。区、县医保门诊检查的病人，必须由病人或其家属到医保经办机构审批盖章后再提交医院医保办审核。

　　八、对门诊医师确诊的住院患者，凭住院证进行人、证、卡及《专用病历》核对，查病种是否符合《住院病种目录》所列的疾病，要在确认是参保职工的情况下，认真做好患者个人情况的登记，录入工作。

　　九、负责审核、核算科室录入网络中的出院医保病人的诊疗项目、药品、服务项目的医疗费用，按省、市《城镇基本医疗保险费用结算管理暂行办法》进行挂账审核结算。从计算机医保结算系统住院费用结算程序中调出病人的个人情况，并认真、准确的录入病人本次住院费用情况和个人情况，并在其医保《专用病历》上填写清楚费用数据。

　　十、按时完成医保病人有关医疗费用的审核、统计工作。及时做好医疗费用的审核及统计工作，按规定要求及时上报。

　　十一、负责登记门诊特殊检查、特殊治疗、特殊用药费用的统筹挂账情况，并将病人本次检查、治疗的费用准确录入微机门诊特检、特治程序中，同时为病人填写医保病人门诊统筹挂账算单。

　　十二、负责为已结账的医保病人填写《统筹基金支付卡》上统筹

　　累计支出情况，并在出院结算单上注明医保挂账结算，加盖医保办公章。

　　十三、负责与省、市（区）医保经办机构的财务科门核对每月统筹结算费用拨款金额，并负责到市（区）医保经办机构财务科门将转账支票取回，按时送交医院财务科，认真核对、登记支票到账时间及金额。

　　十四、负责医保病人的个人情况及各类费用的统计、全院统筹总费用的统计、每月统筹费用的统计、科室统筹总费用的统计、超定额标准费用的统计、门诊统筹挂账结算费用的统计、补充医疗保险基金（公务员医疗补助基金）费用的统计等等，全部认真、准确录入计算机程序中保存，定期备份、打印，各类报表，分类归档，妥善保管。

　　十五、按月份、季度、年度定期向领导上报医保病人收治情况、住院（门诊）挂账结算费用拨款情况、全院及各科超定额费用的支出情况，同时上报各科收治医保病人的费用定额情况，并下发到各相关科室。

　　十六、负责本院“四专”（专用病历、专用复式处方、专用挂号窗口、专用记账收费窗口）、“四定”（定点就诊、定项检查、定量用药、定专人审核）制度的落实。

　　十七、协助省、市（区）医保经办机构，对参保人员就医医疗过程及医务人员提供诊疗过程进行监督、检查。

　　十八、虚心接受省、市（区）医保经办机构的业务指导、监督和检查，对检查中指出的问题认真组织整改。

　　十九、要做好协调本院与省、市（区）医保经办机构之间的业务联系，协调本院内部与各业务科室之间涉及医疗保险方面配合的业务衔接；协调医务人员与参保人员之间纠纷的工作。

　　二十、积极宣传医疗保险制度，宣讲解释有关政策，使广大参保人员自觉配合市医保经办机构和各定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

　　二十一、在执行医保政策规定及病人或其家属提出的有关医保的疑难问题时，要耐心地做好解释工作，如有解释不了的问题，要及时请示省、市、区医保经办机构的具体负责人员再进行具体操作。

　　二十二、各类医保情况及费用的填写，必须做到科目准确、字迹清晰，凭证完整、数据真实，日清月结，认真录入，核对备份，定期打印，装订整齐，分类归档，妥善保管，按时上报，及时反馈。

　　二十三、保持办公室的环境的整洁、安静，保持办公室办公设施的良好，要经常检查、定期维护计算机、打印机等设备，确保运行良好。下班前要进行安全检查，做好安全防范工作。

　　二十四、认真、及时完成各级领导布置的各种临时性工作任务。

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