【卫生方案】上海市普陀区医养结合试点工作方案【精选推荐】

医养结合试点工作方案根据《国务院办公厅关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）以及《上海市人民政府关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》（沪府发下面是小编为大家整理的【卫生方案】上海市普陀区医养结合试点工作方案【精选推荐】,供大家参考。

医养结合试点工作方案

根据《国务院办公厅关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）以及《上海市人民政府关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》（沪府发[2014]28号）精神，以及上海市政府全面推进医养结合工作会议的精神，结合辖区实际情况，特制定上海市普陀区关于推进医养结合的试点工作方案如下。

一、医养结合工作基础

截至2015年底，全区各级各类医疗卫生机构176家，其中二、三级医院7家，社区卫生服务中心11家（下设卫生服务站36家），专业防治机构4所，社会办医院5家。共有卫生技术人员8550人，实际开放床位6776张。全区共有养老机构49家，养老床位6629张，有内设医疗机构7家，2016年底将增至11家。共有老年人日间服务中心20家，老年人助餐点32家，“久龄家园”为老服务站点50个，共为21049名老人提供居家养老服务。

2015年以来，普陀区领导高度重视医养结合工作，12月10日，召开社区卫生服务综合改革暨医养结合工作推进大会，会议下发《关于推进普陀区医养结合工作的实施意见》等文件，明确我区医养结合工作总体目标与任务措施，选定曹杨、真如作为全区医养结合试点街镇。2016年6月成功申报成为第一批国家级医养结合试点单位，在总结医疗机构与养老机构“毗邻而建”、 菜单式“居家点单”服务和“远程医疗”健康管理三种模式的基础上，探索契合普陀老年人群需求的医养结合新模式。通过编制并不断完善《普陀区医养结合服务圈规划（2016-2020）》，统筹规划“十三五”期间养老机构与社区卫生服务机构开展合作的服务布局，确立对于新增养老机构，优先考虑与现有或新增的医疗机构整合设置或邻近设置。全区各社区卫生服务中心设立医养结合办公室，与区域内现有养老机构、社区托养机构建立签约服务全覆盖。积极做好老年照护统一需求评估，有序开展高龄老人医疗护理试点工作，组建A类评估员75名，B类评估员98名，截止目前，通过评估已入住社区卫生服务中心110人，轮候中33人，入住中69人。同时开发并逐步推广普陀区医养结合信息管理平台“医@家”，累计注册老年人3000余人，医护人员241人，引入二、三级医疗机构，扶持社会办护理站建设，为区内有需求的老年人提供血糖监测、肌肉注射、导尿、鼻饲、造瘘护理、口腔护理、压疮预防等护理服务以及上门临床诊疗共计529人次。

二、主要任务和进度安排

（一）推进养老机构医养结合发展

1、加强养老机构医疗服务能力建设。鼓励一定规模的养老机构根据自身条件和实际需求，通过举办护理院、门诊部、医务室和护理站等类型医疗机构，满足住养老人的多层次医疗卫生服务需求。对于符合条件的由养老机构设置的医疗机构，区卫生计生委予以积极指导与审批，开辟绿色通道，提高审批效率，打造“无障碍”审批环境。2016年，完成4家养老机构内设医疗机构。2017年，一定规模（一般为150张以上床位）的养老机构全部设置内设医疗机构（与医疗机构邻近设置、整合设置的除外）。对符合条件的经批准纳入医保联网。

2、社区卫生服务中心为养老机构提供签约服务。各社区卫生服务中心按照本区社区卫生服务中心基本服务项目，结合自身服务能力和资源配置情况，根据住养老人的实际需求，预约开展巡诊、家庭病床等上门服务。对于基本医疗服务之外的其他医疗服务需求，由养老机构采取合作或委托的方式向社区卫生服务中心或其他医疗机构购买服务。

3、完善养老机构与医疗机构业务协作机制。医疗机构要加强对养老机构的支撑。综合性医疗机构要为养老机构开通预约就诊和急救绿色通道，社区卫生服务中心通过家庭医生签约服务为养老机构内的老人提供转诊服务。鼓励有条件的养老机构承接医疗机构内需要长期照护的失能老年人，缓解医疗机构护理床位的有效周转问题，形成医疗护理与养老服务间的转介机制，推进养老机构内设护理床位建设。支持内设医疗机构专业人员的招募与培训，执业资质认证，职称评定等服务工作。继续做好老年照护统一需求评估轮候床位统筹运转。

（二）促进社区居家医养结合发展

1、发展嵌入式养老服务。积极发展社区嵌入式、小规模、机能化养老“微机构”，推进日间快捷照护站、长者照护之家、老年人日间服务中心等建设，促进居家、社区、机构养老服务相互衔接、资源共享、融合发展，满足老年人生活照料、紧急救援、医疗护理、精神慰藉等服务需求。2020年，实现各街镇至少建成1个快捷照护站、2个长者照护之家。

2、支持社会资源举办老年照护机构。加强对老年照护机构的引导扶持和监督管理，明确设置标准、审批流程。鼓励社会力量积极申请开办老年照护机构，提高社区及居家老年照护的供给能力。

3、推进基于互联网的医养结合服务新模式。优化试点单位真如、曹杨社区卫生服务中心医养结合信息管理服务平台，提升服务能级，加强与区老年照护统一需求平台信息共享。2016年，在总结试点经验基础上，完善服务流程与管理制度，在全区范围内全面推广医养结合信息管理服务平台，实现区域内新增社区托养机构及有需求的居家养老对象全覆盖。

（三）整合医疗资源，打造医养结合支持平台

1、将社区卫生服务中心打造为医养结合工作的支持平台。根据社区和居家老人、养老机构住养老人不同层次医疗卫生服务需求，社区卫生服务中心对资源进行合理配置、有机整合、按需分配、对接供给。居民的基本医疗卫生服务需求由社区卫生服务中心提供，或可由社区卫生服务中心以购买服务方式委托其他医疗机构提供；居民的非基本医疗卫生服务需求，可通过社会购买、第三方保险、居民自费等方式向社区卫生服务中心或其他医疗机构购买。

2、做实家庭医生签约服务。积极引导社区、居家老人和养老机构住养老人与家庭医生建立签约服务管理，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。优先满足60岁以上老年居民的签约服务需求。推行健康管理服务模式，开展65岁以上老年人健康管理服务，为社区和居家老人、养老机构住养老人提供健康档案管理、健康教育、家庭病床、社区护理等适宜的基本医疗卫生服务。通过预约挂号、优先转诊、慢性病长处方、延续治疗性用药等政策，引导居民优先利用家庭医生诊疗服务，逐步使家庭医生成为社区居民尤其是老年人的健康守门人。力争到2018年，实现区域内65岁以上老年人健康管理率达到70%以上。

3、拓展社区综改基本服务项目内涵。根据市社区卫生服务综合改革基本项目目录，明确医养结合工作基本项目的服务内容。有机整合基本医疗与基本公共卫生服务，拓展舒缓疗护（临终关怀）工作等，科学测算医养结合相关项目标化工作总量，以此作为各类资源投入、绩效考核及薪酬分配的基础依据，提高社区卫生服务中心医护人员工作积极性。

（四）提升老年医疗护理能力

1、推进老年护理床位建设。按区域老年人口规划，落实老年护理床位设置，加强集中性护理院规划建设，将社区卫生服务中心现有床位逐步转型为护理床位，二级以上医院加大老年护理床位建设工作力度，到2020年实现全区老年护理床位占60周岁及以上户籍老年人口的比重达到1.5%，其中医疗机构与养老机构各占0.75%，预计全区老年护理床位届时将达到2800张。其中，2017年，建成长寿老年护理院，新增床位150张；2018年，新建万里老年护理院，新增床位200张；2019年，改建区精神卫生中心（区红十字老年护理院），新增床位200张。

2、鼓励社会力量举办护理院和护理站。加强区域内护理院和护理站的规划布局、执业登记、机构校验和质量管理等工作。鼓励社区卫生服务中心与护理站建立业务合作关系，探索采取购买服务项目的管理方式，为社区护理和家庭病床服务提供有效补充。

3、提高综合性医疗机构的医疗护理服务能力。区域二级以上综合性医疗机构（含中医医院）开设老年病科及一定数量的老年护理床位，以满足老年人的医疗和康复需求。发挥东西部医联体支撑作用，提升本区老年医学服务水平。二级以上综合性医疗机构应当每年至少一次到养老机构开展义诊活动。

4、推广老年康复和中医药服务在医养结合工作中的运用。各类养老机构要创造条件，配备康复设备与专业康复人员或引入专业的康复机构，开展康复服务。社区卫生服务机构为老年人提供基本卫生服务项目中的康复服务项目。将“治未病”理念融入养老全过程，社区卫生服务中心探索在养老机构内开展中医适宜技术方法的运用，开展融入中医药健康管理理念的老年人预防、护理、康复服务，加强养老护理人员医疗保健、中医药技能培训。

5、探索长期护理保险试点工作。根据长期护理保险试行办法，结合本区实际情况，做好住院老年长期护理保险试点医疗机构布点工作，建立与护理需求评估等级相匹配的覆盖社区居家和养老机构的护理服务项目清单、以及相关服务标准和服务规范。加强长期护理服务评估员、服务人员队伍能力培养，整体提升区域队伍能力素质和服务水平。引入第三方力量，加快护理站规划与审批。建立健全对护理服务机构和从业人员的监督管理制度。

（五）全面推进老年照护需求评估体系建设

1、深化老年照护统一需求评估工作。对医疗服务和老年人福利服务制度等进行整合，统筹社区居家、养老机构和老年护理院等老年照护资源，实行统一管理和供给，为有需求的老人进行统一评估。逐步建立对入住公办养老机构老年人开展评估与轮候机制，形成家庭经济状况梯度、身体照护等级梯度、居家和机构照护梯度。完善医保政策和财政补贴政策，逐步建立精准补贴机制。实现社区居家养老、社区医疗护理、养老机构、老年护理院的有效衔接。

2、积极组建评估机构与人员库。按照本市推进老年照护统一需求评估试点工作的要求，积极培育和组建区域第三方评估机构。2016年，组建区域评估员库，每个街道（镇）不少于3名A类评估员（养老服务、医疗护理、社会工作类）和3名B类评估员（执业医师、助理执业医师资质）。

3、扩大高龄老人居家医疗护理计划。结合老年照护统一需求评估工作的全面推进，将曹杨、宜川街道的高龄老人医疗护理计划试点扩大到全区范围，力争2016年底实现全区高龄老人居家医疗护理服务全覆盖。同时，完善居家医疗护理的医保支付政策，逐步实现居家医疗护理的医保支付全覆盖。

三、组织保障

（一）加强组织领导

成立区政府主要领导担任组长的试点工作领导小组，成员单位包括区府办、区发改委、区民政局、区财政局、区人社局、区规土局、区卫生计生委、各街镇等单位。领导小组下设办公室，主要负责协调解决试点过程中出现的问题，全力保障试点工作的顺利开展。

（二）突出规划引导

结合《普陀区养老设施布局专项规划》和《普陀区区域卫生规划（2014-2020年）》的目标要求，规划医养结合服务圈，科学合理布局，加强养老设施与医疗卫生设施的统筹，实现养老服务资源和医疗卫生资源有效衔接，全面推进医养结合发展。

（三）加强人才培养

加强养老机构医护人员定向培养、合作培养，不断加强医养结合发展的人才保障。养老机构医护人员纳入卫生计生部门统一管理，在资格认定、职称评定、继续教育和推荐评优等方面，与其他医疗机构同等对待。

（四）健全工作机制

将促进医养结合发展工作纳入区政府年度重点工作任务。落实医养结合工作协同推进机制，由区卫生计生委、区民政局共同负责，其中医疗服务的规划、技术指导与支持、业务监管由卫生计生部门牵头；其他非医疗服务的内容由民政部门牵头。发改、财政、人社、医保等部门全力配合，密切合作，形成齐抓共管的推进机制。

（五）坚持试点先行

根据社区卫生服务综合改革的要求推进医养结合工作，选取曹杨街道、真如镇街道开展医养结合试点，实现机构、社区、居家养老医养结合全覆盖。通过试点先行、案例推广等实践经验的积累，探索普陀服务模式的创新与推广。

（六）加强跟踪评估

按照职责分工，强化对本区域医疗卫生机构和养老服务机构政策执行情况和试点工作开展情况的监督检查，确保责任到位、任务落实。同时，积极开展跟踪分析，对医养结合推进情况及时进行总结完善。

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