护士漏执行医嘱原因及措施12篇

护士漏执行医嘱原因及措施12篇护士漏执行医嘱原因及措施　　漏执行医嘱的整改措施　　篇一：护理不良事件整改措施　　篇一：护理不良事件成因分析及改进制度　　护理不良事件成因分析及改进制度　　一、下面是小编为大家整理的护士漏执行医嘱原因及措施12篇,供大家参考。

篇一：护士漏执行医嘱原因及措施

　　漏执行医嘱的整改措施

　　篇一：护理不良事件整改措施

　　篇一：护理不良事件成因分析及改进制度

　　护理不良事件成因分析及改进制度

　　一、护理不良事件主要成因分析

　　1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

　　2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

　　3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

　　4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

　　5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验

　　表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

　　6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

　　二、护理不良事件的改进措施

　　1．严格执行护理三查七对制度。

　　.

　　2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

　　3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

　　4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

　　6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

　　7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

　　8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　　9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作

　　的保证。

　　资料

　　10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

　　11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：20XX年上半年护理不良事件可持续改进

　　20XX年上半年护理不良事件可持续改进

　　一、项目小组成员：

　　组长：张小梅

　　副组长：马涛

　　组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。

　　二、问题程述：

　　20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。

　　二、原因分析：

　　项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。

　　确定主要原因：

　　1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。

　　.

　　2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

　　3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.

　　4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。

　　5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。

　　三、改进措施：

　　1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

　　2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。

　　3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。

　　4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。

　　5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。

　　6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

　　7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教

　　资料

　　育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

　　8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。

　　9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　　10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

　　一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况

　　图表1

　　20XX年度护理不良事件分类情况图表2

　　20XX年度护理不良事件分类占比情况

　　从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是

　　用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。（20XX年

　　.度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）

　　图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

　　二、20XX年度护理不良事件发生时间特点

　　图表4

　　20XX年度护理不良事件发生日期特点

　　图表5

　　20XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况

　　从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

　　三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

　　图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况

　　图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况

　　从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年

　　资料

　　内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。

　　四、20XX年度主要护理不良事件原因分析及整改措施

　　（一）用药错误主要原因分析及整改措施

　　7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。

　　图表7

　　20XX年度用药错误主要原因分析

　　主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。20XX年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积

　　.极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。

　　改进措施：

　　1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。

　　2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。

　　篇二：执行医嘱错误鱼骨图

　　凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量

　　管理与持续改进

　　事件回顾：11月？日

　　早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

　　发现问题：

　　执行医嘱不仔细

　　成立改进小组：

　　组长：a

　　组员：b、c、d、e

　　现行的遗嘱执行流程：a

　　资料

　　↓

　　b↓

　　c↓

　　执行医嘱错误鱼骨图原因分析

　　制定改进计划（Plan）

　　1、执行医嘱不仔细

　　2、改善医嘱执行错误对策分析

　　3、设定改善目标

　　实施计划（Do）

　　1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

　　2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

　　3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

　　检查评估实施结果：

　　计划的实施并持续改进：

　　继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

　　间段）

　　1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；

　　2、跟进操作流程监管，加强监控；

　　.

　　3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。

　　篇三：医嘱处理错误

　　医嘱处理错误（1）：

　　问题

　　应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理：

　　医嘱转抄错误（1），问题如何避免医嘱转抄错误：

　　讨论：1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。

　　2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。

　　3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。

　　4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理--执行--转抄流程。

　　5,处理医嘱程序化，并严格执行。

　　护理差错1、问题采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生

　　出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些

　　讨论

　　严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室?病床前?病历等醒目处标识清楚，，并固定班次负责。

　　青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液

　　资料

　　器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。

　　护理差错2、问题你如何从这起输血错误中接受教训

　　你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生

　　讨论

　　输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。

　　不良事件1、问题

　　怎样交接班才能及时发现病人不在病房内

　　发现病人走失后你应该怎样处理

　　病人走失后的应急预案有哪些

　　讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快

　　.寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。

　　不良事件2、问题

　　怎样早期发现患者猝死前的先兆

　　突发猝死的应急措施有哪些

　　讨论

　　认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。

　　不良事件3、问题

　　你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化

　　发现后应怎样处理

　　发现跳楼后当班护士应怎样处理

　　不良事件4、问题跳楼自杀身亡

　　讨论

　　如何能发现病人有自杀倾向

　　发现后怎样处理

　　采取什么措施可以避免此类事件的发生

　　讨论

　　特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特

　　资料

　　殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。

　　护理投诉1、问题

　　进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位

　　穿刺失败后怎样想病人解释

　　怎样处理并人不满意情绪

　　怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉

　　讨论进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一个全面的了解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针的必要性和可行性，以免造成案例中出现的头一天留置针，第二天患者出院的被动局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家属签字认可。

　　穿刺失败后应该及时、诚恳的向患者及家属解释失败的原因，以及再次穿刺成功的几率，增加患者配合的信心。

　　对患者的不满意情绪，要进行及时的化解，了解其根源，.进行充分的沟通，明白患者的要求，要让患者的不满意情绪尽早消灭最小范围内，尽可能的避免矛盾的扩大和升级。在平时的工作中，注意积累经验，善于观察和总结工作中容易造成患者不满意的语言和行为，尽可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要尽可能的美化自己的语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善的一方面，否则，工作的辛苦掩盖不了你语言的过失，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免的发生了，就要尽可能的避免其升级，因为不同级别的领导同志都负有不同的工作职责，没有那位领导会坐在办公室里无所事事，因此，每个人都应该各尽其职，而不要因为自己工作的缺失给别人增加工作负担，所以要尽可能避免矛盾升级，尽可能避免患者的投诉。

　　护理投诉2

　　、3

　　问题

　　怎样防止失效药物用于临床

　　发现失效药物输于病人后应怎样处理

　　讨论

　　防止失效药物用于临床的第一步在药房，在医药尚未分家的情况下，作为自己医院的药房，对于储存失效药物又发放于护士，负有一定的药品管理责任，和职业道德责任，医院药品科室应该加强管理和处罚力度。其次的责任是取药护士和治疗护士，要严把临床用药的质量关，对近期失效和过期药物严禁使用，对大输液、生物制剂、贵重药品、液体类药物，特别容

　　易变质或存放过久，护士在工作中和药品的自存自放

　　资料

　　中，要本着物放有序、规律使用、及时清理、严禁过期和浪费的原则，把好药品使用关，严防失效药物用于临床。如果发现药物不慎用于患者，应该及时制止，通知当班医生分析后果，挽回可能给患者造成的损失，及时补救治疗方面的不足，必要时及时汇报科主任护士长协助解决。

　　护理投诉4

　　问题怎样避免口角类事件的发生

　　护士长应当如何处理这类事件

　　讨论

　　口角类事件属于语言方面的过失，护士在工作中应该时刻注意自己的语言美、行为美，解释工作要适时恰当，注意方式方法语速声调。护士长在此类事件中，要起到模范带头作用，对全科护士要起到因势利导、言传身教、良好熏陶的积极影响，即使繁忙时刻也不能忽视自己的对患者对同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投诉，一旦造成患者的投诉，即使再圆满的解释，也会对自己的形象有所影响。护士长在处理此类事件中要善于运用心理学知识，掌握患者家属的心理动态，有针对性的给予心理疏导，做好护患双双的沟通和协调工作，对于此类非原则性的纠纷应该游刃有余。

篇二：护士漏执行医嘱原因及措施

　　漏执行医嘱的整改措施

　　篇一：护理不良事件整改措施

　　篇一：护理不良事件成因分析及改进制度

　　护理不良事件成因分析及改进制度

　　一、护理不良事件主要成因分析

　　1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

　　2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

　　3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

　　4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

　　5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验

　　表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

　　6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造

　　成不良事件发生。

　　二、护理不良事件的改进措施

　　1．严格执行护理三查七对制度。

　　2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

　　3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

　　4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

　　6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

　　7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

　　8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　　9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作

　　的保证。

　　10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

　　11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：20XX年上半年护理不良事件可持续改进

　　20XX年上半年护理不良事件可持续改进

　　一、项目小组成员：

　　组长：张小梅

　　副组长：马涛

　　组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。

　　二、问题程述：

　　20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。

　　二、原因分析：

　　项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。

　　确定主要原因：

　　1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。

　　2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

　　3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.

　　4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。

　　5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。

　　三、改进措施：

　　1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

　　2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导

　　管滑脱。

　　3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。

　　4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。

　　5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。

　　6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

　　7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

　　8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。

　　9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　　10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

　　一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况

　　图表1

　　20XX年度护理不良事件分类情况图表2

　　20XX年度护理不良事件分类占比情况

　　从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是

　　用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。（20XX年度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）

　　图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

　　二、20XX年度护理不良事件发生时间特点

　　图表4

　　20XX年度护理不良事件发生日期特点

　　图表5

　　20XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况

　　从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

　　三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

　　图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况

　　图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况

　　从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及

　　n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。

　　四、20XX年度主要护理不良事件原因分析及整改措施

　　（一）用药错误主要原因分析及整改措施

　　7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。

　　图表7

　　20XX年度用药错误主要原因分析

　　主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。20XX年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。

　　改进措施：

　　1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。

　　2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。

　　篇二：执行医嘱错误鱼骨图

　　凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量

　　管理与持续改进

　　事件回顾：11月？日

　　早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

　　发现问题：

　　执行医嘱不仔细

　　成立改进小组：

　　组长：a

　　组员：b、c、d、e

　　现行的遗嘱执行流程：a

　　↓

　　b↓

　　c↓

　　执行医嘱错误鱼骨图原因分析

　　制定改进计划（Plan）

　　1、执行医嘱不仔细

　　2、改善医嘱执行错误对策分析

　　3、设定改善目标

　　实施计划（Do）

　　1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

　　2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

　　3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

　　检查评估实施结果：

　　计划的实施并持续改进：

　　继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

　　间段）

　　1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；

　　2、跟进操作流程监管，加强监控；

　　3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。

　　篇三：医嘱处理错误

　　医嘱处理错误（1）：

　　问题

　　应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理：

　　医嘱转抄错误（1），问题如何避免医嘱转抄错误：

　　讨论：1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。

　　2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。

　　3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。

　　4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理--执行--转抄流程。

　　5,处理医嘱程序化，并严格执行。

　　护理差错1、问题采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生

　　出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些

　　讨论

　　严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室?病床前?病历等醒目处标识清楚，，并固定班次负责。

　　青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。

　　护理差错2、问题你如何从这起输血错误中接受教训

　　你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生

　　讨论

　　输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复

　　读核对。

　　不良事件1、问题

　　怎样交接班才能及时发现病人不在病房内

　　发现病人走失后你应该怎样处理

　　病人走失后的应急预案有哪些

　　讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。

　　不良事件2、问题

　　怎样早期发现患者猝死前的先兆

　　突发猝死的应急措施有哪些

　　讨论

　　认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。

　　不良事件3、问题

　　你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化

　　发现后应怎样处理

　　发现跳楼后当班护士应怎样处理

　　不良事件4、问题跳楼自杀身亡

　　讨论

　　如何能发现病人有自杀倾向

　　发现后怎样处理

　　采取什么措施可以避免此类事件的发生

　　讨论

　　特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。

　　护理投诉1、问题

　　进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位

　　穿刺失败后怎样想病人解释

　　怎样处理并人不满意情绪

　　怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉

　　讨论进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一个全面的了解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针的必要性和可行性，以免造成案例中出现的头一天留置针，第二天患者出院的被动局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家属签字认可。

　　穿刺失败后应该及时、诚恳的向患者及家属解释失败的原因，以及再次穿刺成功的几率，增加患者配合的信心。

　　对患者的不满意情绪，要进行及时的化解，了解其根源，进行充分的沟通，明白患者的要求，要让患者的不满意情绪尽早消灭最小范围内，尽可能的避免矛盾的扩大和升级。在平时的工作中，注意积累经验，善于观察和总结工作中容易造成患者不满意的语言和行为，尽可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要尽可能的美化自己的语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善的一方面，否则，工作的辛苦掩盖不了你语言的过失，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免

篇三：护士漏执行医嘱原因及措施

　　漏执行医嘱整改措施

　　第1篇：漏执行医嘱的整改措施漏执行医嘱的整改措施

　　篇1：护理不良事件整改措施

　　篇1：护理不良事件成因分析及改进制度

　　护理不良事件成因分析及改进制度

　　一、护理不良事件主要成因分析

　　1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

　　2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

　　3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

　　4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施

　　不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

　　5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验

　　表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

　　6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

　　二、护理不良事件的改进措施

　　1．严格执行护理三查七对制度。

　　.2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

　　3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开

　　放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

　　4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

　　6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

　　7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

　　8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　　9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作

　　的保证。

　　资料

　　10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

　　11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇2：20XX年上半年护理不良事件可持续改进20XX年上半年护理不良事件可持续改进

　　一、项目小组成员：

　　组长：张小梅

　　副组长：马涛

　　组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。

　　二、问题程述：

　　20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。

　　二、原因分析：

　　项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。

　　确定主要原因：

　　1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。

　　.2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

　　3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血”三查八对”。

　　5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。

　　三、改进措施：

　　1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

　　2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。

　　3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。

　　4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。

　　5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。

　　6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

　　7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教

　　资料

　　育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

　　8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。

　　9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　　10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇3：20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

　　一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况

　　图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况

　　从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是

　　用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。（20XX年

　　.度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）

　　图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

　　二、20XX年度护理不良事件发生时间特点

　　图表420XX年度护理不良事件发生日期特点

　　图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况

　　从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

　　三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

　　图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况

　　图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况

　　从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年

　　资料

　　内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。

　　四、20XX年度主要护理不良事件原因分析及整改措施

　　（一）用药错误主要原因分析及整改措施

　　7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。

　　图表720XX年度用药错误主要原因分析

　　主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。20XX年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高

　　锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积

　　.极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。

　　改进措施：

　　1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。

　　2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。

　　篇2：执行医嘱错误鱼骨图

　　凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量

　　管理与持续改进

　　事件回顾：11月？日

　　早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

　　发现问题：

　　执行医嘱不仔细

　　成立改进小组：

　　组长：a

　　组员：b、c、d、e

　　现行的遗嘱执行流程：a

　　资料

　　↓b↓c↓

　　执行医嘱错误鱼骨图原因分析

　　制定改进计划（Plan）1、执行医嘱不仔细

　　2、改善医嘱执行错误对策分析

　　3、设定改善目标

　　实施计划（Do）

　　1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

　　2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

　　3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

　　检查评估实施结果：

　　计划的实施并持续改进：

　　继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

　　间段）

　　1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；

　　2、跟进操作流程监管，加强监控；

　　.3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。

　　篇3：医嘱处理错误

　　医嘱处理错误（1）：

　　问题

　　应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理：

　　医嘱转抄错误（1），问题如何避免医嘱转抄错误：

　　讨论：1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。

　　2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。

　　3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。

　　4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理--执行--转抄流程。

　　5,处理医嘱程序化，并严格执行。

　　护理差错1、问题采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生

　　出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些

　　讨论

　　严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室?病床前?病历等醒目处标识清楚，，并固定班次负责。

　　青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液

　　资料

　　器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼

　　吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。

　　护理差错2、问题你如何从这起输血错误中接受教训

　　你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生

　　讨论

　　输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。

　　不良事件1、问题

　　怎样交接班才能及时发现病人不在病房内

　　发现病人走失后你应该怎样处理

　　病人走失后的应急预案有哪些

　　讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快

　　.寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。

　　不良事件2、问题

　　怎样早期发现患者猝死前的先兆

　　突发猝死的应急措施有哪些

　　讨论

　　认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知

　　家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。

　　不良事件3、问题

　　你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化

　　发现后应怎样处理

　　发现跳楼后当班护士应怎样处理

　　不良事件4、问题跳楼自杀身亡

　　讨论

　　如何能发现病人有自杀倾向

　　发现后怎样处理

　　采取什么措施可以避免此类事件的发生

　　讨论

　　特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特

　　资料

　　殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。

　　护理投诉1、问题

　　进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位

　　穿刺失败后怎样想病人解释

　　怎样处理并人不满意情绪

　　怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉

　　讨论进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一个全面的了解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针的必要性和可行性，以免造成案例中出现的头一天留置针，第二天患者出院的被动局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家属签字认可。

　　穿刺失败后应该及时、诚恳的向患者及家属解释失败的原因，以及再次穿刺成功的几率，增加患者配合的信心。

　　对患者的不满意情绪，要进行及时的化解，了解其根源，.进行充分的沟通，明白患者的要求，要让患者的不满意情绪尽早消灭最小范围内，尽可能的避免矛盾的扩大和升级。在平时的工作中，注意积累经验，善于观察和总结工作中容易造成患者不满意的语言和行为，尽可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要尽可能的美化自己的语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善的一方面，否则，工作的辛苦掩盖不了你语言的过失，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免的发生了，就要尽可能的避免其升级，因为不同级别的领导同志都负有不同的工作职责，没有那位领导会坐在办公室里无所事事，因此，每个人都应该各尽其职，而不要因为自己工作的缺失给别人增加工作负担，所以要尽可能避免矛盾升级，尽可能避免患者的投诉。

　　护理投诉2、3问题

　　怎样防止失效药物用于临床

　　发现失效药物输于病人后应怎样处理

　　讨论

　　防止失效药物用于临床的第一步在药房，在医药尚未分家的情况下，作为自己医院的药房，对于储存失效药物又发放于护士，负有一定的药品管理责任，和职业道德责任，医院药品科室应该加强管理和处罚力度。其次的责任是取药护士和治疗护士，要严把临床用药的质量关，对近期失效和过期药物严禁使用，对大输液、生物制剂、贵重药品、液体类药物，特别容

　　易变质或存放过久，护士在工作中和药品的自存自放

　　资料

　　中，要本着物放有序、规律使用、及时清理、严禁过期和浪费的原则，把好药品使用关，严防失效药物用于临床。如果发现药物不慎用于患者，应该及时制止，通知当班医生分析后果，挽回可能给患者造成的损失，及时补救治疗方面的不足，必要时及时汇报科主任护士长协助解决。

　　护理投诉4问题怎样避免口角类事件的发生

　　护士长应当如何处理这类事件

　　讨论

　　口角类事件属于语言方面的过失，护士在工作中应该时刻注意自己的语言美、行为美，解释工作要适时恰当，注意方式方法语速声调。护士长在此类事件中，要起到模范带头作用，对全科护士要起到因势利导、言传身教、良好熏陶的积极影响，即使繁忙时刻也不能忽视自己的对患者对同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者

　　的投诉，一旦造成患者的投诉，即使再圆满的解释，也会对自己的形象有所影响。护士长在处理此类事件中要善于运用心理学知识，掌握患者家属的心理动态，有针对性的给予心理疏导，做好护患双双的沟通和协调工作，对于此类非原则性的纠纷应该游刃有余。第2篇：漏泄货物整改措施漏泄货物整改措施

　　篇1：除尘器泄露整改措施

　　除尘器粉尘泄漏造成环境污染的整改方案

　　一、整改原因

　　型材车间捏合段，由于设备使用年限较长、设备老化等原因，使设备在使用过程中受到不同程度的磨损，导致在生产过程中，有粉尘泄漏，使得工作场地及周边环境粉尘污染严重，有较大的可吸入粉尘。对原材料造成了资源浪费，对人体造成了一定危害，对环境造成了一定污染影响。

　　二、整改方案

　　为确保型材车间捏合段员工的身心健康，使工作场地及周边环境无明显的粉尘污染，有舒适的生活环境，特对除尘器粉尘泄漏进行整改如下：

　　1、定期对吸尘管道、过滤布袋和回收料进行清理；2、定期对除尘器电机、通风管道做好防护处理；

　　3、对工作场地的破坏门窗进行修复和密封，与外部环境进行隔离，减少粉尘的对外排放；对周边环境造成的污染影响；

　　4、定期发放劳保用品，并在工作期间严格要求员工佩戴劳保防护用品，预防职业病的发生。

　　三、投入：

　　1、每月发放劳保用品：口

　　罩和手套：600.00元；

　　四、整改结

　　果

　　通过整改，粉尘排放的情况有所改善，工作场地及周边环境没有明显的粉尘排放，具体要求如下：

　　1、通过对设备吸尘管道、过滤布袋和回收料的清理，工作场地的粉尘排放得到了一定的改善，除尘器每天能回收2.0kg粉尘回收料，减少了原材料的浪费；材料利用率达99.8%。

　　2、对除尘器电机，通风管道做好的防护处理，延长了设备的使用年限；

　　3、对工作场地的破损门窗进行修复和密封，在工作期间禁止门窗的开关，与外部环境进行隔离，减少了粉尘的对外排放及周边环境造成的污染影响；

　　4、为减少员工对粉尘的吸入，减少粉尘对身体的伤害，做好职业健康防护工作，在工作期间严格要求员工佩戴劳保防护用品，并对其进行监督与检查，若有违规者，经检查发现，严格按照车间绩效考核方案规定进行处理；定期每周六对员工配营养保健餐，进行清肺护理。

　　型材车间20XX.8.2

　　关于粉尘超标的整改措施的报告

　　生产技术设备部：

　　根据荆州市疾病预防控制中心职业病危害因素检测与评价报告显示，管材车间捏合操作点、投料操作点、休息室粉尘浓度超标严重，导致粉尘超标的原因是由于设备使用年限较长、设备老化、并使用过程中受到不同程度的磨损，各个衔接部位密封效果差等原因，使得工

　　作场地及周边环境粉尘污染严重，浓度严重超标，有较大的可吸入粉尘。对原材料造成了资源浪费，对人体造成了一定危害，对环境造成了一定污染影响，这不符合环境管理ISO14000和职业健康安全管理18000的相关管理要求。

　　经过生产部、设备部、车间的一致讨论对于20XX年购进的老化捏合设备予以申请更换新设备，经查询，江苏张家港市辉煌设备厂生产的SHL500/1000混合机组

　　高低速混合机组

　　热冷捏合混合机组

　　造价85000.00元，ZDS圆形振动筛

　　造价6000.00元。对于1993年购进的老化除尘器设备申请更换新设备。经查询：响水亿丰环保设备有限公司生产的：LGM系列高压行喷脉冲袋式除尘器，价格不详，咨询电话：400-0515-506。恳请公司领导根据《职业病防治法》的要求，对于粉尘超标的工作地点提供优越的工作环境，应采取机械化、自动化、密闭和湿式作业的方式，特申请上级领导予以批准更换新的捏合机和除尘器。

　　管材车间20XX-2-11

　　型材车间除尘器整改过程

　　为了保证型材车间捏合段员工的身心健康，减少工作场所及周边

　　环境的粉尘排放，节约原材料，型材车间对捏合段除尘

　　器作如下整改：1、更换7.5KW大功率电机，定期对吸尘管道、过滤布袋和回收料进行清理；

　　2、定期对除尘器电机、通风管道做好防护处理；

　　3、对工作场地的破坏门窗进行修复和密封，与外部环境进行隔

　　离，减少粉尘的对外排放；对周边环境造成的污染影响；

　　4、定期发放劳保用品，并在工作期间严格要求员工佩戴劳保防

　　护用品，预防职业病的发生。

　　型材车间

　　20XX年11月18日

　　篇2：阀门泄露的原因及改进措施

　　阀门泄露的原因及改进措施

　　一、阀体和阀盖的泄漏：

　　原因：

　　1.铸铁件铸造质量不高，阀体和阀盖体上有砂眼、松散组织、夹渣等缺陷

　　2.天冷冻裂；

　　3.焊接不良，存在着夹渣、未焊接，应力裂纹等缺陷；

　　4.铸铁阀门被重物撞击后损坏。

　　改进措施：

　　1.提高铸造质量，安装前严格按规定进行强度试验；

　　2.对气温在0°和0°以下的阀门，应进行保温或拌热，停止使用的阀门应排除积水

　　3.由焊接组成的阀体和阀盖的焊缝，应按有关焊接操作规程进行，焊后还应进行探伤和强度试验；

　　4.阀门上禁止推放重物，不允许用手锤撞击铸铁和非金属阀门，大口径阀门的安装应有支架。

　　二、填料处的泄露（阀门的外漏，填料处占的比例为最大）

　　原因：

　　1．填料选用不对，不耐介质的腐蚀，不耐阀门高压或真空、高温或低温的使用；

　　2．填料安装不对，存在着以小代大、螺旋盘绕接头不良、上紧下松等缺陷；

　　3．填料超过使用期，已老化，丧失弹性

　　4．阀杆精度不高，有弯曲、腐蚀、磨损等缺陷

　　5．填料圈数不足，压盖未压紧；

　　6．压盖、螺栓、和其他部件损坏，使压盖无法压紧；

　　7．操作不当，用力过猛等；

　　8．压盖歪斜，压盖与阀杆间空隙过小或过大，致使阀杆磨损，填料损坏。改进措施：

　　1．应按工况条件选用填料的材料和型式；

　　2．按有关规定正确的安装填料，盘根应逐圈安放压紧，接头应成30℃或45℃；

　　3．使用期过长、老化、损坏的填料应及时更换；

　　4．阀杆弯曲、磨损后应矫直、修复，对损坏严重的应及时更换；

　　5．填料应按规定的圈数安装，压盖应对称均匀地把紧，压套应有5mm以上的预紧间隙；

　　6．损坏的压盖、螺栓及其他部件，应及时修复或更换；

　　7．应遵守操作规程，除撞击式手轮外，以匀速正常力量操作；

　　8．应均匀对称拧紧压盖螺栓，压盖与阀杆间隙过小，应适当增大其间隙；压盖与阀杆间隙过大，应予更换。

　　三、密封面的泄漏

　　原因：

　　1、密封面研磨不平，不能形成密合线；

　　2、阀杆与关闭件的连接处顶心悬空、不正或磨损；

　　3、阀杆弯曲或装配不正，使关闭件歪斜或不逢中；

　　4、密封面材质选用不当或没有按工况条件选用阀

　　；

　　5、在阀门的制造、运输、检验、安装和使用等过程中，损伤了阀门的密封面，使密封不严，导致阀门泄漏。

　　6、介质内含有固体杂质造成阀门关闭不严，从而引起介质泄漏。

　　7、阀板或密封面变形造成密封不严；

　　8、介质中含有H2S等腐蚀性物质，对密封面腐蚀；

　　改进措施：

　　1、按工况条件正确选用垫片的材料和型式；

　　2、精心调节，平稳操作；

　　3、应均匀对称地拧螺栓，必要时应使用扭力扳手，预紧力应符合要求，不可过大或小。法兰和螺纹连接处应有一定的预紧间隙；

　　4、垫片装配应逢中对正，受力均匀，垫片不允许搭接和使用双垫片；

　　5、静密封面腐蚀、损坏加工、加工质量不高，应进行修理、研磨，进行着色检查，使静密封面符合有关要求；

　　6、安装垫片时应注意清洁，密封面应用煤油清理，垫片不应落地；

　　7、选用含固体杂质少的介质；

　　8、选用脱硫装置，尽量消除H2S等腐蚀性物质；

　　四、密封圈连结处的泄漏

　　原因：

　　1、密封圈辗压不严

　　2、密封圈与本体焊接，堆焊质量差；

　　3、密封圈连接螺纹、螺钉、压圈松动；

　　4、密封圈连接而被腐蚀。

　　改进措施：

　　1、密封辗压处泄漏应注胶粘剂再辗压固定；

　　2、密封圈应按施焊规范重新补焊。堆焊处无法补焊时应清除原堆焊和加工；

　　3、卸下螺钉、压圈清洗，更换损坏的部件，研磨密封与连接座密封面，重新装配。对腐蚀损坏较大的部件，可用焊接、粘接等方法修复；

　　4、密封圈连接面被腐蚀，可用研磨，粘接等方法修复，无法修复时用应更换密封圈。

　　五、关闭件脱落产生泄漏：

　　原因:1、操作不良，使关闭件卡死或超过上死点，连接处损坏断裂；

　　2、关闭件连接不牢固，松劲而脱落；

　　3、选用连接件材质不对，经不起介质的腐蚀和机械的磨损。

　　改进措施：

　　1、正确操作，关闭阀门不能用力过大，开启阀门不能超过上死点，阀门全开后，手轮应倒转少许;2、关闭件与阀杆连接应牢固，螺纹连接处应有止退件;

　　3、关闭件与阀杆连接用的紧固件应经受住介质的腐蚀，并有一定的机械强度和耐磨性能。

　　成品车间

　　20XX-5-26篇3：8D培训

　　8D培训讲义

　　编制：段为青20XX.11.1

　　一、8D基本概念1、什么是8D8D最早来自于福特公司，当供应商发生问题时，要求供应商整改时的规定要求，现被广泛应用于汽车制造企业各个领域的问题整改。即当问题发生时，按照规定的8个步骤，找到问题发生的根本原因，并采取永久性措施，清除根本原因，使问题不再发生，真正做到斩草除根。2、什么时候做8D1）顾客投诉发生时；2）问题重大或严重时；

　　3）问题发生的根本原因不清楚时；

　　4）根本原因清楚，但无法制定措施防止再发生时；5）以往采取的纠正措施有效性不佳时。3、解决问题的思考方法——5W1H分析法

　　在碰到问题制定纠正措施时，应考虑确定以下几个方面的事项：

　　1）What针对什么事项？2）Where在哪里做？3）When什么时候完成？4）Who谁来做？

　　5）Why为什么发生？原因分析6）How怎么做？纠正措施4、8D的特点

　　1）有短期措施和长期措施，更能让顾客满意；2）比一般纠正

　　措施报告更加严谨；

　　3）利用集体的智慧（头脑风暴、脑力激荡、集思广益）；

　　4）寻找根本原因，确定永久性措施，防止不合格不再发生；

　　5）提高工作效率（养成打破砂锅问到底，不达目的决不罢休的良好工作作风）

　　二、8D报告的组成

　　1、8D报告格式（例）

　　2、8D报告填写内容

　　需解决的问题——用缩语形式来表示本次解决问题的事项，即命名个标题。1D——确定责任

　　成立小组，列出小组成员名单，包括组长（可能是公司级/部门级的/车间级的）。

　　2D——问题描述

　　说明问题现象，包括不合格、内/外部顾客抱怨等事实。3D——短期应急措施

　　确定和实施临时的短期措施，直到得到永久纠正措施实施为止，以解决顾客的燃眉之急。同时应验证临时措施的有效性。

　　4D——根本原因分析

　　分析和确定问题发生的根本原因，要分析到五层根源。5D——长期纠正措施

　　针对根本原因，制定有效性纠正措施，使问题今后不再发生。

　　6D——纠正措施验证

　　实施纠正措施，并对纠正措施的进行验证，记录验证措施的有效性。7D——预防措施

　　修订现有的程序文件/管理文件/作业指导书等，使本问题或类似的问题在其它地方也不会发生。

　　（注：此预防措施应被理解为“举一反三”，而不应理解为ISO9000中定义的“预防措施”）

　　8D——祝贺

　　依据公司的激励机制方面的规定，对相关人员进行表扬或奖励。

　　三、具体要求及注意事项1、具体要求

　　1D——确定责任

　　小组成员应考虑多方论证，人员为3～7人为宜，组长应有一定的职权。必要时，应制定一份更详细的小组工作计划表，包括各人员职责的具体事项、时间进程等描述。

　　2D——问题描述

　　用量化的术语详细说明与该问题有关的不合格、内/外部顾客抱怨等事实，包括：时间、地点、人物、内容、程度、频率等信息，尽可能避免用语含糊及主观意向。

　　3D——短期应急措施

　　组织所采取遏制措施，能有效地阻止不合格品或可能的不合格品继续流向顾客，应优先保证顾客的生产不能中断。在已经对不合格进行纠正的前提下，要不息一切成本代价采

　　取和实施临时措施，包括100挑选，直到永久的纠正措施开始实施并验证有效为止。短期措施并不能解决问题发生的根本原因，但能遏制输出不合格或不符合，以确保顾客能正常生产。同时应验证这种临时措施的有效性，必要时，进一步采取措施。

　　4D——根本原因分析

　　在确定根本原因时，应列出所可能的所有原因，要从5M1E几个方面考虑。

　　人（Man）

　　：操作者的质量意识、技术水平、文化素养、熟练程度、身体素质等

　　；

　　机器（Machine）：机器设备、工夹具的精度、维护保养状况等；

　　材料（Material）：材料的化学成分、物理性能和外观质量等；

　　方法（Method）：加工工艺、操作规程和作业指导书的正确程度等；

　　环境（Environment）：工作场地的温度、湿度、含尘度、照明、噪声、震动等；

　　测量（Measure）：测量设备、试验手段和测试方法等；

　　建议用鱼刺图进行分析。分析时要连问五个为什么，至少要连问三个为什么，要有打破砂锅问到底的工作精神。

　　实践中，证实是否找到了根本原因是自己问自己：如果我们消除了这个原因，不符合还会再发生吗？如果回答：不，那么根本原因还是没有分析到位，要再深入分析。我们要问自己这样的问题“已经采取了措施，为什么根本原因还会发生呢？”多问几次的话，我们可能会找到根本原因所在。一般的原因应分析到策划（管理上）问题上的原因才行。

　　5D——长期纠正措施

　　针对根本原因，制定并实施纠正措施，消除不符合的根本原因，从而使不符合不再次发生。在成本能容忍的前提下，应尽可能采取较大力度的纠正措施。

　　对纠正措施应进行评审，以考虑所带来的影响，包括所选择的纠正措施的有效性，是否能够有效地解决顾客问题并不会产生新的不希望的影响。可采用FMEA等风险评估方法。

　　实施的纠正措施计划，有时可能要得到顾客批准，包括程序，记录，控制计划等。

　　6D——纠正措施验证

　　对实施的长期永久纠正措施，应确定实时进行监控的方法，以确保消除根本原因，包括长期监控其有效性，使不合格不再发生。如有必要，还应实施应急措施或采取进一步的改进措施。

　　一个问题久治不愈的重复发生，要么是原因分析不对，要么是纠正措施不利，两者必是其一，或两者皆有。

　　7D——预防措施

　　应将在本次问题解决中所得到的经验，应用于其它类似的产品或过程上，包括修订现有的程序文件/管理文件/作业指导书、加强培训、完善监督体制等，以使本问题或类似的问题在其它地方也不会发生。

　　（注：此预防措施应被理解为“举一反三”，而不应理解为ISO9000中定义的“预防措施”）

　　8D——祝贺

　　承认小组的集体努力，依据公司的激励机制方面的规定，对相关人员进行表扬或奖励。

　　2、常见问题：

　　1）较少的成员参与——没有足够的具备相应技术、能力的人员；

　　2）问题描述不准——可能产生误导，影响后续工作；

　　3）简化问题的解决过程——跳过某些问题过程企图追求问题得到迅速解决；

　　4）无逻辑思维过程——小组缺乏一个系统工作的过程；

　　5）缺少技术技巧——在统计和问题解决方法方面缺乏必要的培训；6）管理者缺乏耐心——只提出一些简单的要求或口号；7）表面原因误认为根本原因——导致问题经常重复发生；

　　8）永久纠正措施没有实施——根本原因被确认，但没有实施永久的纠正措施，可能是人员变动、其它工作事项的挤压、资金短缺等原因，永久措施的费用和实施通常需要得到高层管理者的支持。

　　3、根本原因分析或表述不充分的几种典型情况

　　1）“操作工失误”或者“操作工疏忽”2）“培训不到位”或者“培训缺乏有效性”3）“不理解要求”或者“不明白要求”4）“孤立事件”或者“偶然发生”

　　当找寻根本原因时，您应该不止一次地询问思考“为什么”最终来找到最为根本关键的原因。

　　例如，问及为什么会发生操作工失误

　　可能您会发现原因为：操作工无意间选择了看视相同而且与正确开关邻近的错误开关。

　　针对这个根本原因的整改措施为：隔开或区别开关，此将防止问题再发生。

　　必须多次找寻与管理层控制有关的根本原因。根本原因为“恶劣天气”的第3篇：血透上机漏血整改措施血透上机漏血整改措施

　　篇1：血液透析上机操作考核标准

　　泰安市中医二院

　　血液透析预冲上机操作

　　病区：______姓名：___________考试日期：_______监考人签名：____________得分__________篇2：血透知识160问完整版

　　人体有两个肾脏，正常成人肾脏大小约12cm×6cm×3cm，重约120-150g,每个肾脏有100万个肾单位，肾单位包括肾小球和肾小管。

　　肾小球主要有滤过作用，滤过率125ml/min，24小时约为180L。肾小管主要有重吸收功能，将滤液中大部分水、电解质、葡萄糖以及其它小分子物质吸收入血液，每天仅排出尿量约2.0L。

　　①排泄功能；

　　②调节液体平衡；

　　③调节电解质平衡；

　　④调节酸碱平衡；

　　⑤分泌生物活性物质。

　　任何一种人工器官都不能完全达到生物本来器官的功能，仅部分替代其作用，人工肾脏也是如此，它只是起到排泄部分代谢产物和水分，以及调节电解质和酸碱平衡的作用。

　　是将患者的血液引出体外，通过利用不同技术原理制作的装置（透析器、滤过器、吸附器等）完成对血液中溶质与水的转运，再将净化后的血液回输人体，达到治疗的目的。即通过人工肾的生物物理

　　机制来完成对血液中的代谢废物、毒物、致病因子以及水、电解质的传递和清除，达到内环境的平衡。

　　溶质分子均匀分散到溶剂中的现象，称为弥散（diffusion）。溶质通过半透膜从高浓度侧向低浓度侧弥散，称为透析。

　　在外力作用下，溶质、溶剂或整个溶液的传质过程（即物质迁移的现象），称为对流。如果用一个滤过膜将血液和滤过液分开，膜两侧有一定的压力差，血流中的水分在负压吸引下由血流侧对流至滤过液侧，血液中一定分子量的溶质也

　　随着水分的传递从血液进入滤过液，这样一个跨膜对流传质的过程称为滤过。

　　膜面积、跨膜压、透析液室容量、血室容量、流体阻力、清除率、滤过率、残血量

　　①尿素清除指数（Kt/V）②蛋白质分解率（PCR）③平均时间尿素浓度（TACurea）

　　①容易透过分子量较低和中等分子量的溶质，不允许透过蛋白质；

　　②具有适宜的超滤渗水性；

　　③有足够的湿态强度与耐压性；

　　④具有好的血液相容性，不引起血液凝固、溶血现象发生；

　　⑤对人体是安全无害的；

　　⑥灭菌处理后，膜性能不改变。

　　①纤维素膜；②高分子聚合膜

　　平板型透析器、蟠管型透析器、空心纤维型透析器

　　①降低滞留层阻力；②增加对流；③扩大纤维内径；④增加膜吸附功能

　　①消除“首次使用综合征”；

　　②改善透析器的生物相容性；

　　③降低透析费用；

　　④大量减少医用垃圾，有利于环保。

　　①透析器复用仅限于同一患者；

　　②容量检测：透析器容量下降不超过初始容量的20%；

　　③压力漏血检测无漏血；

　　④检查透析器外部无血迹和污物，无裂缝。

　　血液透析机是一个较为复杂的机电一体化设备，它由体外循环通路、透析液通路及基于微电脑技术控制监测电路三部分组成。

　　电导率代表了被测物的导电能力，表示透析液中各种离子的总浓度。

　　①透析液监测内容：透析液流量、温度、压力、浓度（电导率）；

　　②血液监测内容：血液流速、动静脉压力、血液有无气泡；

　　③其他监测内容：漏血监测、超滤量及超滤率、跨膜压（计算值）。

　　平衡腔系统是一种能保持液体平衡的系统，在透析过程中，平衡腔可以保证透析液进出平衡，再加上一个“超滤泵”，完成超滤量设定目标。

　　水中污染物的种类包括微生物、无机盐和不溶性颗粒。

　　过滤器、活性炭过滤器、软水器、反渗透（RO）系统、离子交换

　　装置、紫外线、贮水箱、输送管道系统。

　　活性炭可去除水中可溶性有机物、活性氯、氯胺及致热源等。

　　水的软化是为了防止透析患者在透析过程中，因水中含有高于正常浓度的钙镁离子而发生硬水综合征。

　　反渗膜是一种半透膜，可以阻挡分子量大于300的溶解性无机盐、有机物、细菌、内毒素、病毒和颗粒等。在高浓度溶液一侧使用外力，当外力超过渗透压时，溶剂会反向从高浓度一侧向低浓度一侧移动，这个过程叫做反渗透。水处理的反渗透装置是根据反渗透原理设定的。

　　根据美国AAMI标准，透析用水及透析液的细菌计数分别为：透析用水≤200/CFU/ml，透析液≤20XX/CFU/ml。

　　钠（Na+）/mmol/L135-141

　　钾（K+）/mmol/L2.4-2.61.35-1.450.45-0.60100-10633-373.7-4.34.5-5.5

　　钙（Ca2+）/mmol/L镁（Mg2+）/mmol/L氯（Cl-）/mmol/L碳酸氢盐（HCO3-）/mmol/L醋酸根（CH3COO-）/mmol/L葡萄糖（C6H12O6）/mmol/L

　　大部分尿毒症存在凝血功能障碍，原因可能包括：

　　①血小板黏附和聚集功能障碍；

　　②部分患者凝血因子减少；

　　③严重贫血引起的血黏度下降。

　　WBPTT、ACT（活化凝血时间）、LWCT（试管法凝血时间），最常用的为ACT，因其操作简单，整个过程仅需3min左右。

　　肝素、低分子肝素，局部枸橼酸、无肝素。

　　①肝素盐水（NS500ml+肝素20mg）浸泡透析器及管路，循环15-20min；

　　②体内首剂：透析前5-15min，予肝素（0.5-1.0mg/kg）于静脉端推入；

　　③维持用药：肝素10mg/h持续泵入；

　　④根据病人情况，及凝血试验调节剂量；

　　⑤血透结束前60min停止使用肝素。

　　由于作用机制不同，低分子肝素保留了普通肝素的抗栓作用而抗凝作用较

　　弱，使出血的副作用减少，适用于中、高危出血倾向的患者。普通肝素的半衰期为0.5-2h，平均为50min，而低分子肝素是它的2倍。

　　①肝素盐水预冲血路；

　　②在患者能耐受的情况下，尽可能设置高的血流量，至少250-300ml/min；

　　③生理盐水定时冲洗血路，200ml/h；

　　④调整脱水量，以维持血容量平衡。

　　枸橼酸钠螯和血中钙离子生成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。

　　枸橼酸由从动脉端输入，钙盐从静脉端输入。

　　高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症等。

　　可分为临时性血管通路和长期性的血管通路。临时性血管通路常见的为深静脉留置导管和直接动脉穿刺。长期性的血管通路常用的为内瘘、长期深静脉置管、人造血管。

　　颈内静脉（首选右侧）、股静脉、锁骨下静脉。

　　感染，出血，血栓形成，导管脱落。

　　桡动脉-头静脉

　　缝合法，钛轮钉法

　　出血、血栓、感染、静脉窃血综合征、血管狭窄、血管瘤等。

　　篇3：血液透析上机操作流程

　　血液透析上机操作流程

　　查对姓名、床号

　　换手套↓

　　设置血泵流速100ml/分↓

　　连接动脉端

　　↓

　　打开血泵

　　↓

　　连接静脉端

　　↓

　　开始透析治疗

　　↓

　　记录透析机参数第4篇：强化制度执行整改措施“强化制度执行年”活动问题整改报告

　　按照大队党总支要求，我积极参加了机关党支部组织的“强化制度执行年”摆查季查摆活动，在认真参加学习季各项活动的基础上，围绕“四查”、“十到位”，查找本岗位在制度建设和个人制度落实方面存在的问题，共摆查出四个方面的问题，对摆查出的问题认真分析了产生问题的原因，制定整改措施：

　　一、学习意识不强，业务学习不够深入的问题。

　　主要表现在：存有不学习照样能够干工作、不愿意用心学习的想法和满足于一知半解、浅尝辄止的态度，有时以工作忙为借口不去学习，有时对学习敷衍了事，有把学习当作装点门面而不是用来推动工作的想法，不注重业务知识的全面性，等到问题出现再想办法去解决。

　　产生问题的原因：政治理论和本职业务学习不够重视，没有把学习放在重要位置，学习存在片面性、单一性，忽视了理论对实践的

　　指导作用。业务方面满足于现状，自认为自己现有的知识，在现在的岗位上也够用了，未能树立终身学习的思想。

　　整改措施：持之以恒地开展政治理论学习，借“强化制度执行年”活动的契机，进一步深入学习，落实科学发展观，把学习与加强党性锻炼，改造主观世界，与落实整改，促进发展大局结合起来。充分有效利用时间，合理安排，工作再忙也要挤出时间进行政治和业务学习，不断提高自身的政治理论水平和业务素质，增强政治责任感，宗旨意识。

　　二、宗旨观念淡化，服务意识不够强的问题。

　　主要表现在：对待群众不能始终保持热情的态度，没切实做到为群众所想，为群众所急。深入细致地分析和掌握群众关心的热点问题不够，解决实际问题不多，工作中只求过得去，不求过得硬。没能做到始终置身群众之中，时刻心系群众，倾听群众的呼声。执行职务行为时淡化了“全心全意为人民服务”这一根本宗旨。

　　产生问题的原因：宗旨观念有所淡化，没有真正在思想上、行动上树立全心全意为人民服务的公仆意识，为群众想的少做的少，无意中从思想上忽视了群众，忽视了群众的主人翁地位。在工作中，有时产生了想松口气的念头，致使工作有时不够深入，疏远了与群众的联系，群众观念不强，全心全意为基层服务意识不牢固。

　　整改措施：牢固树立为职工服务意识的思想宗旨，以党员的标准严格要求自己，在日常工作中，切实真正做到把党和职工群众的利益放在第一位，不管做什么事，都要切实把职工群众是否满意做为一切工作的出发点和立足点，急群众所急，想群众所想。

　　三、工作要求低，开拓创新精神不够的问题。

　　主要表现在：对待工作有时不够主动、积极，只满足于完成上级交给的任务，在工作中遇到难题，常常等待领导的指示，讲一下动一下，未把工作做实、做深、做细。有时由于工作的重复性，图省事，照搬照抄，只要按时完成工作就行了。在工作中遇到繁琐、复杂的事情，有时会采取逃避的方法，认为“车到山前必有路，船到桥头自然直”，不是自己力求寻找出路和对策，而是等待办法自己出现，缺乏一种刻苦钻研的精神。

　　产生问题的原因：工作标准有所降低，由于思想进取意识淡化，工作标准也随之降低，有时在工作中有瞻前顾后、患得患失、得过且过。进取精神不强，满足于维持现状，缺乏钻研精神。对新形势下政治思想工作出现的新情况、新问题研究不够，使自己在某些方面的能力、水平不适应形势发展的要求，影响了工作的质量和效率。

　　整改措施：切实加强开拓进取精，打破“因循守旧”观念，牢固树立精益求精、开拓创新的信念，积极主动学习新知识，扩大知识面，放宽眼界，用心研究事物发展的规律，坚持与时俱进，从大局出发，积极充分发挥主观能动性，充分发挥一名党员所应有的先锋模范作用。

　　四、纪律作风自律不严，落实不够的问题。

　　主要表现在：执行制度有时不够严格，有时对自己工作中出现的问题没有大胆地进行自我批评和剖析。

　　产生问题的原因：自我要求有所放松，忽视了自我约束、自我监督、自我提高。工作有时凭经验，按部就班，忽视了自我的进一步完善和提高，不能紧紧跟上时代发展的需要。降低了自我要求，在思想作风、工作作风、组织纪律方面放松了对自己的要求，尤其在工作

　　作风上有时不够严谨细致，工作责任心不强，总认为不出大问题就行了。

　　整改措施：提高标准严以律己，高标准、严要求，严格遵守党的各项规章制度，积极参加机关组织的各项活动，时刻用党员的标准严格要求自己。克服自满思想，扎实工作，要有强烈的自觉意识和责任意识，从我做起，从现在做起，从一切能够做的事情做起，把群众满意不满意，赞成不赞成作为工作的出发点和落脚点，少说空话，多办实事，在职工群众中树立良好的党员形象。牢固树立一盘旗的思想，以大局为重，团结协作，勇于进取。第5篇：手卫生执行整改措施手卫生执行整改措施

　　篇1：手卫生持续质量改进报告

　　院感持续质量改进报告本

　　项

　　目

　　手卫生依从性

　　部

　　门

　　院感科负

　　责

　　人

　　******启用时间

　　20XX.04.0120XX年制

　　*******医院医院持续质量改进记录表

　　一、项目：手卫生依从性

　　二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未

　　及时洗手，就为其他病人进行护理操作。

　　三、成立改进小组

　　组长:成员：

　　四、改进前现场调研

　　对20XX年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如

　　下：1.注：

　　五、解析（鱼骨图）

　　手卫生依从性差原因分析

　　方法

　　手卫生教育培训不足

　　制度

　　管理上不够重视，全员手卫生氛不足

　　护士长监控欠有力,

　　手卫生依从性

　　差

　　手卫生用品取得欠方便

　　手卫生意识不强

　　未养成良好的

　　手卫生习惯

　　人员

　　洗手设施不完

　　善

　　理人员配备

　　不足

　　环境

　　六、改进方案

　　1.规范执行医院手卫生作业流程。

　　七、改进措施

　　1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）

　　2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸

　　3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂

　　4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核6.院感质控

　　员实时检查手卫生执行情况

　　7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改

　　八、改进后效果

　　对20XX年2月1日至3月30日手

　　卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：

　　1.20XX年2月至3月护士手卫生情况统计表

　　2.手卫生相关知识理论考试成绩：

　　3.手卫生操作考试成绩：

　　4.手卫生依从性持续质量改进前后

　　九、结论

　　1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；

　　2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。

　　篇2：手卫生持续改进措施及效果评价

　　手卫生持续改进措施及效果评价

　　做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：

　　一、检查内容

　　1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。

　　2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。

　　3、手卫生正确率及依从性调查。4、医务人员手采样细菌培养。

　　5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。

　　二、存在问题

　　1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配

　　备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。

　　2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。

　　3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。

　　4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。

　　5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。

　　三、原因分析

　　四、改进措施

　　1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。

　　2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。

　　3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配

　　备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。

　　4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。

　　五、效果评价

　　通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的

　　提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。

　　1、20XX年手卫生正确率统计：

　　一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%；

　　二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗手正确率为83.33%；

　　三季度：抽查22人，2人洗手法执行不规范，洗手正确率为90.91%；

　　四季度：抽查39人，1人洗手法执行不规范，洗手正确率为97.44%。

　　全

　　年：抽查113人，12人洗手法执行不规范，洗手正确率为89.38%。

　　2、20XX年手卫生依从性统计：

　　一季度：抽查25人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96%；

　　二季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；

　　三季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；

　　四季度：抽查28人，2人洗手依从性较差，洗手依从率为92.86%；

　　全

　　年：抽查109人，5人洗手依从性较差，洗手依从率为

　　95.41%。

　　3、20XX年手卫生采样结果统计：

　　一季度：抽查26份，1份样本有细菌生长，其中，0份菌落数超标；

　　二季度：抽查26份，9份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；

　　三季度：抽查24份，6份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；

　　四季度：抽查24份，7份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；

　　全

　　年：抽查100份，23份样本有细菌生长，其中，12份菌落数超标。

　　较去年相比，今年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高，仍存在意识不强等问题，但基本达到二甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中。在今后的工作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达到控制医院感染，保障患者安全的目的。

　　感染管理科

　　篇3：手卫生持续改进效果分析

　　手卫生持续改进效果分析

　　——运用PDCA管理总结

　　一、方案设计

　　1、开始时间：20XX年7月2、总结时间：20XX年6月3、实施部门：医院感染管理科

　　4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定20XX年7月—12月为整改落实阶段，20XX年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分

　　析。

　　5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方法正确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

　　二、存在问题及原因分析

　　1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。

　　2、20XX年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比

　　较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。3、原因分析（鱼骨图）：

　　图一.手卫生执行情况差原因分析鱼骨图

　　三、制定改进措施（见对策鱼骨图）：

　　图二.手卫生执行情况差对策鱼骨图

　　四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：

　　1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。

　　2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可及性强、方便、实用、规范。①将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；②手术室更衣处、口腔科诊

　　疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；③神外重症病房内增加2—4个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。

　　3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。科室指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。

　　4、加大手卫生宣传氛围。①将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；②各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图；③临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保；④将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率100%。

　　5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理，定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教育，对于做得好的人员提出表扬。

　　6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时

　　对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室充分发挥感控小组职责，每月自查，每季度考核。

　　五、效果评价

　　1、统计20XX、20XX手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三），手卫生操作正确率、依从率逐步提高。

　　DUJINGYANNO.2PEOPLE’sHOSPITAL

　　表二：20XX年1—4季度与20XX年1—2季度手卫生考核统计

　　图三：20XX年1—4季度与20XX年1—2季度手卫生考核情况对比图

　　2、统计20XX、20XX年每季度各临床病区手卫生依从

　　性，分析手卫生改进情况（见表三、图四）：

　　表三：20XX年1—4季度与20XX年1—2季度各病区手卫生依从性考核统计

篇四：护士漏执行医嘱原因及措施

　　发现医嘱有疑问的没有澄清后执行原因分析

　　案例:那天，责任班护士丽丽在电脑上统计12床病人液体量的时候，无意中发现此病人的医嘱中还有测“三餐前及睡前血糖”，仔细查看医生开医嘱时间，已是两天前的事情了。作为责任护士，她清楚的知道，这两天自己根本没有接到这样的医嘱，也就自然不存在按时执行的问题了。抬头再次用力瞅瞅护士站墙上悬挂着的、用来提示定点治疗的黑板，几个病人的血糖监测赫然在目，却唯独没有这位12床病人的。护士丽丽又找来了临时医嘱本，查看了当天主药班护士转抄的临时医嘱，却发现那天出现在临时医嘱本上的医嘱中，没有这一条。

　　问题到底出现在哪里呢？当天在班的护士努力回忆着当天的情景，对照着电脑上医嘱开出的时间，冥思苦想，却始终找不出问题的真正答案。因为，出现这种情况的可能性有好几种，在无法证实的情况下，谁也不能断定就是其中的哪一种。

　　点评：

　　护理工作琐碎而繁杂，而且具有不间断性，你永远不知道什么时候病人会出现怎样的病情变化，也不知道接下来医生会针对病人开出怎样的医嘱。这就要求医护之间，护士之间要密切配合，及时沟通，严格执行班班查对的制度，把医嘱漏执行出现的几率降到最低，甚至杜绝此类事件再次出现，以免给病人带来更大的损失。

　　医嘱漏执行的原因分析：

　　1、医生开医嘱时间点不集中。在护士不知情的情况下开了医嘱，未及时通知护士执行。

　　一般情况下，医生集中开医嘱的时间都集中在上午查房后。此时，医生会根据查房收集到的病人信息下达及更改病人的长期及临时医嘱。再由专门负责处理医嘱的主药班护士进行转抄与处理。在这个时间段出来的医嘱，一般情况下是不容易遗漏及执行的。

　　如果医生在其他时间段，特别是在护士不知道的情况下下达了医嘱，而且此医嘱又并非需要立即执行的时候，就很容易出现遗漏的现象。因为电脑上新医嘱提示的标示会随着时间的延长，或者其他不相关人员无意中的使用而自动消失。在没有新医嘱提示标示的情况下，非专门负责转抄医嘱的其他护士，由于不熟悉电脑医嘱流程，很容易就会把新医嘱忽略掉。

　　为了避免漏执行的问题，在晨会交接班时，科室反复强调医生开医嘱要尽量时间集中，在特殊时段开的医嘱，及时做好医护沟通。有时候，医护之间多出的一句话，也许就会减少日后许多不必要的麻烦，给病人减少一些不必要的损失。

　　2、护士没有严格执行班班查对制度。

　　护理工作的每一个制度都有它存在的根本原因，它的诞生甚至是踏着血的教训、根据多少护理前辈的亲身经历总结而出的。

　　护理工作事无巨细，它需要护士具有足够的耐心、细心及责任心才能顺利完成。人生命的宝贵之处在于一生只有一次，是无价之宝。“常在河边走，哪有不湿鞋”这句宽慰人心的话用在护士身上极度不

　　合时宜，因为我们真的湿不起。

　　所以，在工作中我们要打起十二分的精神，不折不扣的执行各项工作制度，尽量杜绝差错事故的发生。

　　案例中三餐前及睡前测血糖的医嘱，其实每天电脑打印出来的长期医嘱执行单上都有显示，假如护士能够打破惯性思维，不一度依赖开医嘱当天转抄到黑板上的内容，能够做到班班查对，也不至于到两天后才被意外发现。

　　3、护士查对医嘱与医生发送医嘱同时进行。

　　在论坛，在医院，总是会听到有护士在抱怨：有的医生开医嘱哩哩啦啦，说的文艺一点儿就是：细水长流，都不会像某某医生那样干脆利落，一股脑的把医嘱全部开齐，总是一会儿蹦出来一个，一会儿蹦出来一个。

　　其实，许多时候，护士的抱怨并不是因为嫌随时蹦出来的医嘱麻烦，而是怕漏执行，给病人带来损失。

　　谁都知道，主药班护士处理转抄医嘱的时候，是转抄的整个病房所有病人的医嘱，那集中出现的各个医生下达的医嘱，护士只能一个一个的去处理。假如医生在不同时间点对一个病人的医嘱反复下达发送，而且其中的一条医嘱正好是在护士正在查对此病人已经开出的上一个时间点儿医嘱的时候发送的，或者是在护士进行全区医嘱统一大查对的时候发送的，护士就会在不知情的情况下把需要转抄而没有转抄的医嘱一并查对过去，一个漏执行的医嘱就这样诞生了。

　　这样的事情可大可小，作为一个在临床工作多年，越干越胆小的

　　护士，我总是在想，假如有一天，这样稀里糊涂查对过去的是一种抗生素，又或者病人恰好对这种抗生素过敏，那后果将不堪设想。

　　为了杜绝这种情况，除了加强医护间的沟通及各自的责任心，还需要转抄医嘱的护士更加谨慎小心，在进行医嘱全区查对之前，再一一对每个病人进行分别查对，最后在确定没有医生正在发送的情况下，迅速进行全区医嘱的大查对。

　　因为你不可能苛刻的要求每个医生在查房后都能全面掌握到病人的情况，从而根据所了解的一下子把医嘱下完。因为医生需要做的事情也会很多，他们也有一时半会儿想不到的问题，必要的时候想起来再开也情有可原，只是前提要及时与护士作好沟通。

　　4、转抄医嘱者注意力不集中，出现遗漏。

　　在医院，几乎所有处理医嘱的电脑都安放在护士站，而且是面向护士站台外一个开放的空间。在护士进行医嘱处理的时候，总有许多各种各样的声音出现在耳边：

　　护士，你知道那个某某医生去哪里了没？

　　护士，我们的检查啥时候才能去做？

　　护士，你给我们查查我们账上还剩多少钱？

　　护士，你查查那个某某病人在几床住着呢，我是他的亲戚，来看望他的。

　　护士，我们今天出院，需要办理哪些手续？

　　。。。。。。

　　面对这些问题，面对护士站只有你一人的局面，你能怎么办？只

　　有耐心回答，遇到好说话的，你可以让他稍等一会儿，遇到不好说话的，你必须立马给予解答，否则就是态度不好，就会面临被投诉的危险。

　　而这样的问题，每回答一次，就会中断一次你的思维，而护士同样是人，同样具有人所具有的弱点，纷乱中难免会出现遗漏，而这恰恰又是护理工作不可饶恕的。

　　所以，护士在工作中要学会控制自己的情绪，尽量不受复杂环境下纷乱人群的影响，每次思维中断后找到一个合适的切入点，以平和的心态重新投入到工作状态，尽量杜绝转抄医嘱的遗漏。

篇五：护士漏执行医嘱原因及措施

　　漏执行医嘱的整改措施

　　篇一：护理不良事件整改措施

　　篇一：护理不良事件成因分析及改进制度

　　护理不良事件成因分析及改进制度

　　一、护理不良事件主要成因分析

　　1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

　　2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

　　3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱网络借鉴

　　-1-

　　保存等管理失误引起护理不良事件发生。

　　4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

　　5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验

　　表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

　　6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

　　网络借鉴

　　-2-

篇六：护士漏执行医嘱原因及措施

　　相关医嘱不良事件的原因及对策

　　如何正确、有效、及时地执行医嘱，防止差错事故的发生是护理工作中的重要环节。医嘱作为医疗活动中最客观、最真实的凭据，整个医疗过程是否合理、科学以及医嘱执行是否及时，是否遵守依法执业是否合理规范等都能从医嘱中反映出来。在临床工作中，虽然各个医院对医嘱的执行都制定了相关的制度及流程，介是因为医嘱执行错误而造成的差错事故时有发生，处理不当会引起医疗纠纷。现将发生相关医嘱不良事件的原因及对策总结归纳如下：

　　1发生相关医嘱不良事件的原因

　　1.1忽视查对制度，医嘱查对不严。

　　1.2签名时不严谨，缺乏三严作风。

　　1.3忽略特殊情况下医嘱的执行问题。

　　1.4护士缺乏基本用药知识，临床经验不足。

　　1.5医生对医嘱中的问题不够重视，执行医嘱时发现医嘱错误，末及时雨向医生反馈，并执行了错误的医嘱。

　　1.6对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位。

　　1.7护士执行即刻医嘱不及时。

　　1.8医嘱记录不规范。

　　2对策

　　2.1严格查对制度办公护士在处理医嘱时应查对医嘱是否符合诊疗常规，对有疑问的医嘱，查明后方可执行，根据医嘱类别打印执行单及输液瓶贴，核对无误后交与治疗护士执行。处理医嘱时必须做到班班查对，办公护士在下班前与班护士核对当天的医嘱，医嘱必须每周在查对一次，大查对要有护士与，护士长不在时，应拟定护士查对。在执行医嘱过程中必须严格查对制度，严防差错事故的发生。

　　2.2护士执行医嘱后应规范签名医嘱签名存在法律性问题，一方面是由于护士对举证责任倒置认识不够，另一方面是护士对病历书写规范掌握不够。因此，医院应定期组织病历书写规范培训，培养护士谁执行谁签名，谁签名谁负责的实事求是的工作作风。护士必须从法律的高度认识医嘱签名的重要性.执行医嘱后立即签名，以反映护理工作的同、真实、有法可依的原则和特点。

　　2.3特殊情况下医嘱的执行问题一般情况下，护士不执行医师的口头医嘱，对口头医嘱的局限性要有正确的认识。在特殊情况下如抢救危重患者需要执行工程师的口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后方可执行，抢救结束后六小时内补记。对于特殊药物如剧毒药、麻醉药不能执行行口头医嘱。医生无医嘱时，护士不得给病人作对症处理。为避免错误，应缩小口头医嘱的使用范围和频率。

　　2.4加强业务学习，准确执行医嘱执行医嘱时护士要熟知各种医疗护理程序，各种芗的作用、副作用、不良反应使用方法。芗的正确使用在执行医嘱的过程中为重要，药物使用管理中产生的纠纷在护理纠纷中最为突出，约占纠纷总数的60%。因为在实际工作中，由于种种原因，医生时常将药物的用法、剂量等下达错误，如果护士也不清楚药物的正确用法及剂量，那么势必导致盲目执行医嘱，造成医疗事故，引起医疗纠纷。所以护士要加强业务学习，提高专业技术水平，做到准确理解医嘱，医嘱只有准确理解才能正确执行。

　　2.5执行医嘱时发现医嘱错误，应停止执行医嘱护士在执行医嘱时，要加责任心，认真查对医生下达的医嘱是否正确，对医嘱有疑问时主动找医生核实后再执行。芗治疗性医嘱需查对、剂量、浓度、时间、方法等是否正确完整，确定无误后方可执行。医嘱执行后，应认真观察芗的疗效与不良反应，必要进进行记录并及时与医生反馈。

　　2.6执行时间有误处理医嘱时应根据医嘱的类别，先急后缓、先临时后长期的原则。医嘱执行与下达时间应相符，及护士执行时间应在医生下达时间之后。做药物过敏试验的医嘱，则要到规定时间才能执行。姨青霉素试验执行时间为9：00，静脉滴注时间为9：05，皮试规定观察时间为15-20分钟，试验结果阴性方可执行，虽然事实上护士是按规定时间观察并治疗，但法律只认可文字记录。一旦发生药物反应造成医疗纠纷，将造成举证被动。另外，临床上还存在多种临时医嘱的时间均为同一时间执行的现象，如一患者临时医嘱有四组液体，下达时间为11：00，护士将四组液体的执行时间均填写为11：30，一旦患者发生心力衰竭或死亡，即使护士是按先后顺序进行治疗，与静脉给药无关，但医嘱记录有可能导致医疗纠纷。

　　2.7护士执行临时医嘱要有显著的时效性

　　临时医嘱是指导一次性完成的医嘱，有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mg肌肉注射立即。其执行时间限制在15分钟内。有的临时医嘱不需要立即执行，如呋赛米20mg静脉注射。但从人性化角度来考虑，这个医嘱应在白天执行，如晚上执行，病人会在夜间频繁小便，既影响了病人自己休息又影响了同病房的病友，不利于病员的康复。

　　2.8规范记录医嘱医嘱是《医疗事故处理条例》所规定的法律证据。医嘱执行单是护士对病人实施治疗的重要依据。因此，准确执行医嘱，规范记录，医嘱执行单不出纰漏十分重要，一旦发生纠纷，医嘱执行单是证据之一，应引起护士的高度重视。

　　医嘱是患者得到正确治疗的科学依据，是护士、医技人员对患者实施护理及辅助检查的依据。《侵权责任法》的实施，已没有主观病历和客观病历之分，患者

　　可以复印所有病历资料，发生纠纷的病历中任何一个地方（包括医嘱），被发现作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被指定有错（负全责）。护士不但要认真的一丝不苟的执行医嘱，而且还必须规范操作，执行各项医嘱时严格执行三查七对制度。通过医嘱执行制度的学习和法律知识的学习，加强医、药、护沟通，正确判断处执行医嘱，全面提高护理质量。

　　参考文献

　　[1]张伏琴，章亚娟，钱萍萍等，举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析，中华护理杂志，2004.39930.

　　[2]刘淑英，华北国防医学，2003，15（6）：449.

篇七：护士漏执行医嘱原因及措施

　　漏执行医嘱的整改措施

　　篇一：护理不良事件整改措施

　　篇一：护理不良事件成因分析及改进制度

　　护理不良事件成因分析及改进制度

　　一、护理不良事件主要成因分析

　　1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

　　2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

　　3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

　　4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

　　5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验

　　表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

　　6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

　　二、护理不良事件的改进措施

　　1．严格执行护理三查七对制度。

　　2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

　　3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

　　4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

　　6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

　　7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

　　8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　　9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作

　　的保证。

　　10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

　　11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：20XX年上半年护理不良事件可持续改进20XX年上半年护理不良事件可持续改进

　　一、项目小组成员：

　　组长：张小梅

　　副组长：马涛

　　组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。

　　二、问题程述：

　　20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。

　　二、原因分析：

　　项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。

　　确定主要原因：

　　1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。

　　2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

　　3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.

　　4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。

　　5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。

　　三、改进措施：

　　1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

　　2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。

　　3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。

　　4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。

　　5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。

　　6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

　　7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教

　　育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

　　8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。

　　9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　　10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

　　一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况

　　图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况

　　从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是

　　用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。（20XX年

　　度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）

　　图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

　　二、20XX年度护理不良事件发生时间特点

　　图表420XX年度护理不良事件发生日期特点

　　图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况

　　从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

　　三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

　　图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况

　　图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况

　　从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年

　　内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。

　　四、20XX年度主要护理不良事件原因分析及整改措施

　　（一）用药错误主要原因分析及整改措施

　　7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。

　　图表720XX年度用药错误主要原因分析

　　主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。20XX年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积

　　极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。

　　改进措施：

　　1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。

　　2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。

　　篇二：执行医嘱错误鱼骨图

　　凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量

　　管理与持续改进

　　事件回顾：11月？日

　　早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

　　发现问题：

　　执行医嘱不仔细

　　成立改进小组：

　　组长：a

　　组员：b、c、d、e

　　现行的遗嘱执行流程：a

　　↓b↓c↓

　　执行医嘱错误鱼骨图原因分析

　　制定改进计划（Plan）1、执行医嘱不仔细

　　2、改善医嘱执行错误对策分析

　　3、设定改善目标

　　实施计划（Do）

　　1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

　　2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

　　3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

　　检查评估实施结果：

　　计划的实施并持续改进：

　　继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

　　间段）

　　1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；

　　2、跟进操作流程监管，加强监控；

　　3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。

　　篇三：医嘱处理错误

　　医嘱处理错误（1）：

　　问题

　　应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理：

　　医嘱转抄错误（1），问题如何避免医嘱转抄错误：

　　讨论：1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。

　　2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。

　　3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。

　　4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理--执行--转抄流程。

　　5,处理医嘱程序化，并严格执行。

　　护理差错1、问题采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生

　　出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些

　　讨论

　　严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室?病床前?病历等醒目处标识清楚，，并固定班次负责。

　　青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液

　　器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。

　　护理差错2、问题你如何从这起输血错误中接受教训

　　你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生

　　讨论

　　输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。

　　不良事件1、问题

　　怎样交接班才能及时发现病人不在病房内

　　发现病人走失后你应该怎样处理

　　病人走失后的应急预案有哪些

　　讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快

　　寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。

　　不良事件2、问题

　　怎样早期发现患者猝死前的先兆

　　突发猝死的应急措施有哪些

　　讨论

　　认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。

　　不良事件3、问题

　　你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化

　　发现后应怎样处理

　　发现跳楼后当班护士应怎样处理

　　不良事件4、问题跳楼自杀身亡

　　讨论

　　如何能发现病人有自杀倾向

　　发现后怎样处理

　　采取什么措施可以避免此类事件的发生

　　讨论

　　特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特

　　殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。

　　护理投诉1、问题

　　进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位

　　穿刺失败后怎样想病人解释

　　怎样处理并人不满意情绪

　　怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉

　　讨论进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一个全面的了解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针的必要性和可行性，以免造成案例中出现的头一天留置针，第二天患者出院的被动局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家属签字认可。

　　穿刺失败后应该及时、诚恳的向患者及家属解释失败的原因，以及再次穿刺成功的几率，增加患者配合的信心。

　　对患者的不满意情绪，要进行及时的化解，了解其根源，进行充分的沟通，明白患者的要求，要让患者的不满意情绪尽早消灭最小范围内，尽可能的避免矛盾的扩大和升级。在平时的工作中，注意积累经验，善于观察和总结工作中容易造成患者不满意的语言和行为，尽可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要尽可能的美化自己的语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善的一方面，否则，工作的辛苦掩盖不了你语言的过失，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免的发生了，就要尽可能的避免其升级，因为不同级别的领导同志都负有不同的工作职责，没有那位领导会坐在办公室里无所事事，因此，每个人都应该各尽其职，而不要因为自己工作的缺失给别人增加工作负担，所以要尽可能避免矛盾升级，尽可能避免患者的投诉。

　　护理投诉2、3问题

　　怎样防止失效药物用于临床

　　发现失效药物输于病人后应怎样处理

　　讨论

　　防止失效药物用于临床的第一步在药房，在医药尚未分家的情况下，作为自己医院的药房，对于储存失效药物又发放于护士，负有一定的药品管理责任，和职业道德责任，医院药品科室应该加强管理和处罚力度。其次的责任是取药护士和治疗护士，要严把临床用药的质量关，对近期失效和过期药物严禁使用，对大输液、生物制剂、贵重药品、液体类药物，特别容

　　易变质或存放过久，护士在工作中和药品的自存自放

　　中，要本着物放有序、规律使用、及时清理、严禁过期和浪费的原则，把好药品使用关，严防失效药物用于临床。如果发现药物不慎用于患者，应该及时制止，通知当班医生分析后果，挽回可能给患者造成的损失，及时补救治疗方面的不足，必要时及时汇报科主任护士长协助解决。

　　护理投诉4问题怎样避免口角类事件的发生

　　护士长应当如何处理这类事件

　　讨论

　　口角类事件属于语言方面的过失，护士在工作中应该时刻注意自己的语言美、行为美，解释工作要适时恰当，注意方式方法语速声调。护士长在此类事件中，要起到模范带头作用，对全科护士要起到因势利导、言传身教、良好熏陶的积极影响，即使繁忙时刻也不能忽视自己的对患者对同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投诉，一旦造成患者的投诉，即使再圆满的解释，也会对自己的形象有所影响。护士长在处理此类事件中要善于运用心理学知识，掌握患者家属的心理动态，有针对性的给予心理疏导，做好护患双双的沟通和协调工作，对于此类非原则性的纠纷应该游刃有余。

篇八：护士漏执行医嘱原因及措施

　　漏执行医嘱旳整治措施

　　篇一：护理不良事件整治措施

　　篇一：护理不良事件成因分析及改善制度

　　护理不良事件成因分析及改善制度

　　一、护理不良事件重要成因分析

　　1．核对制度不严：因不认真执行多种核对制度，而在实际护理工作中浮现旳不良事件仍占较高比例。具体表目前用药核对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药物包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药物剂量核对不严，对用法核对不严，对浓度核对不严等。

　　2．不严格执行医嘱：表目前盲目旳执行错误旳医嘱，违背口头医嘱旳规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量旳更改而对病人导致影响。对医嘱执行旳时间不严格，涉及未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有旳漏做药物过敏实验或做过敏实验后，未及时观测成果，又重做者，急救时执行医嘱不及时等。

　　3．药物管理混乱：表目前几种药物混放，毒麻药与一般药物混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药物瓶签与内装药物不符，药物过期，需冷藏药物未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

　　4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表目前不准时巡视病房，观测病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时导致褥疮；违背手术安全核对制度，导致器械、纱布遗忘在手术切口中；违背护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲导致窒息；输液时忘松止血带导致挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；多种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当导致胃穿孔；给病人热敷导致烫伤或冷敷导致冻伤等。

　　5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺少护理经验

　　表目前值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而导致严重后果；此外，护士由于年轻经验局限性，对有些药物在不同途径旳治疗目旳和效果不理解，对发生旳病情变化不能及时判断和反映，浮现某些不应发生旳错误。

　　6.护士悲观倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务规定高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士旳悲观倦怠心理，体现出思想不集中，工作缺少热情，看待病人冷漠，与医生和病人缺少交流而导致不良事件发生。

　　二、护理不良事件旳改善措施

　　1．严格执行护理三查七对制度。

　　2．严格执行护理分级制度，密切观测病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带避免坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观测动态，避免因护理人员疏忽大意而发生以外。

　　3．加强多种药物管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药物瓶签与内装药物相符，药物定期检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调节保证无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

　　4．定期检查多种急救药物、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使急救顺利进行。5．各项护理措施实行到位，健康教育达到预期效果，避免烫伤、冻伤和褥疮旳发生，减少护理风险。

　　6．严格执行消毒隔离制度，避免因护理操作导致医源性感染。

　　7．定期检查科室旳用电、用氧状况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

　　8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中浮现不良事件，应立即告知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整治措施，避免类似事件再次发生。

　　9．提高护士综合素质，涉及医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作

　　旳保证。

　　10．学习有关护理法规，理解护理工作中潜在旳法律问题如自我护理旳指引失误、疏忽大意、侵权行为、失职护理文献等。理解病人和自己旳权利，有据可依，有法可循。

　　11．护理人员积极调节心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦急，提高承受多种压力旳能力，以积极乐观旳心态做好护理工作。篇二：20XX年上半年护理不良事件可持续改善

　　20XX年上半年护理不良事件可持续改善

　　一、项目小构成员：

　　组长：张小梅

　　副组长：马涛

　　成员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。

　　二、问题程述：

　　20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反映1例占5%，输液反映1例占5%，其她1例占5%。

　　二、因素分析：

　　项目构成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生旳也许因素。

　　拟定重要因素：

　　1．核心制度执行不严，特别是核对制度和交接班制度。

　　2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

　　3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺少护理经验对病情变化不能及时判断和反映。.

　　4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。

　　5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时解决。

　　三、改善措施：

　　1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

　　2、科室加强专科健康指引，对置管病人要具体解说置管旳重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，避免导管滑脱。

　　3、做好高危病员跌倒/坠床旳评估，评分>45分或高龄病员应采用相应旳避免措施，密切观测病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带避免坠床。

　　4、科室加强职业暴露防护措施旳学习，增强护士旳自我防护意识。

　　5、科室做好高危药物管理工作，规定每位护士严格掌握高危药物旳使用原则。

　　6、培养护士旳沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

　　7、加强优质护理、使各项护理措施实行到位，健康教

　　育达到预期效果，避免不良事件发生，减少护理风险。

　　8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业旳工作作风。

　　9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中浮现不良事件，应立即告知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整治措施，避免类似事件再次发生。

　　10、科室引起高度注重，组织学习护理安全有关知识，强化护理风险管理，分析核心点。加强簿弱环节旳管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报旳护理不良事件进行汇总分析，提出相应旳改善措施，并进行跟踪反馈。具体状况报告如下：

　　一、20XX年度护理不良事件分类汇总状况

　　图表1

　　20XX年度护理不良事件分类状况图表2

　　20XX年度护理不良事件分类占比状况

　　从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报旳共39例护理不良事件中，前四位是

　　用药错误、业务技能低下、针刺伤、非筹划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据记录本年度旳护理不良事件较上年度下降了53.1%。（20XX年

　　度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）

　　图表320XX年度护理不良事件环比状况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，特别在用药错误、检查延误、非筹划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

　　二、20XX年度护理不良事件发生时间特点

　　图表4

　　20XX年度护理不良事件发生日期特点

　　图表5

　　20XX年度24小时内护理不良事件发生例数状况

　　从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生旳时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生旳高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件旳高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生旳比例为53.8%。根据原始上报资料进行记录分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中旳上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

　　三、20XX年度护理不良事件发生旳人员工作年限特点

　　图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布状况

　　图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布状况

　　从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件旳护理人员分布状况特点：发生不良事件旳人员重要以工作1-2年

篇九：护士漏执行医嘱原因及措施

　　漏执行医嘱的整改措施

　　篇一：护理不良事件整改措施

　　篇一：护理不良事件成因分析及改进制度

　　护理不良事件成因分析及改进制度

　　一、护理不良事件主要成因分析

　　1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

　　2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

　　3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

　　4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

　　5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验

　　表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

　　6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

　　二、护理不良事件的改进措施

　　1．严格执行护理三查七对制度。

　　2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

　　3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

　　4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

　　6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

　　7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

　　8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　　9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作

　　的保证。

　　10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

　　11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：20XX年上半年护理不良事件可持续改进20XX年上半年护理不良事件可持续改进

　　一、项目小组成员：

　　组长：张小梅

　　副组长：马涛

　　组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。

　　二、问题程述：

　　20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。

　　二、原因分析：

　　项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。

　　确定主要原因：

　　1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。

　　2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

　　3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.

　　4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。

　　5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。

　　三、改进措施：

　　1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

　　2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。

　　3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。

　　4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。

　　5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。

　　6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

　　7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教

　　育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

　　8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。

　　9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　　10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

　　一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况

　　图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况

　　从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是

　　用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。（20XX年

　　度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）

　　图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

　　二、20XX年度护理不良事件发生时间特点

　　图表420XX年度护理不良事件发生日期特点

　　图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况

　　从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

　　三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

　　图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况

　　图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况

　　从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年

　　内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。

　　四、20XX年度主要护理不良事件原因分析及整改措施

　　（一）用药错误主要原因分析及整改措施

　　7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。

　　图表720XX年度用药错误主要原因分析

　　主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。20XX年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积

　　极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。

　　改进措施：

　　1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。

　　2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。

　　篇二：执行医嘱错误鱼骨图

　　凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量

　　管理与持续改进

　　事件回顾：11月？日

　　早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

　　发现问题：

　　执行医嘱不仔细

　　成立改进小组：

　　组长：a

　　组员：b、c、d、e

　　现行的遗嘱执行流程：a

　　↓b↓c↓

　　执行医嘱错误鱼骨图原因分析

　　制定改进计划（Plan）1、执行医嘱不仔细

　　2、改善医嘱执行错误对策分析

　　3、设定改善目标

　　实施计划（Do）

　　1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

　　2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

　　3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

　　检查评估实施结果：

　　计划的实施并持续改进：

　　继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

　　间段）

　　1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；

　　2、跟进操作流程监管，加强监控；

　　3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。

　　篇三：医嘱处理错误

　　医嘱处理错误（1）：

　　问题

　　应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理：

　　医嘱转抄错误（1），问题如何避免医嘱转抄错误：

　　讨论：1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。

　　2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。

　　3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。

　　4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理--执行--转抄流程。

　　5,处理医嘱程序化，并严格执行。

　　护理差错1、问题采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生

　　出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些

　　讨论

　　严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室?病床前?病历等醒目处标识清楚，，并固定班次负责。

　　青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液

　　器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。

　　护理差错2、问题你如何从这起输血错误中接受教训

　　你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生

　　讨论

　　输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。

　　不良事件1、问题

　　怎样交接班才能及时发现病人不在病房内

　　发现病人走失后你应该怎样处理

　　病人走失后的应急预案有哪些

　　讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快

　　寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。

　　不良事件2、问题

　　怎样早期发现患者猝死前的先兆

　　突发猝死的应急措施有哪些

　　讨论

　　认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。

　　不良事件3、问题

　　你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化

　　发现后应怎样处理

　　发现跳楼后当班护士应怎样处理

　　不良事件4、问题跳楼自杀身亡

　　讨论

　　如何能发现病人有自杀倾向

　　发现后怎样处理

　　采取什么措施可以避免此类事件的发生

　　讨论

　　特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特

　　殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。

　　护理投诉1、问题

　　进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位

　　穿刺失败后怎样想病人解释

　　怎样处理并人不满意情绪

　　怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉

　　讨论进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一个全面的了解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针的必要性和可行性，以免造成案例中出现的头一天留置针，第二天患者出院的被动局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家属签字认可。

　　穿刺失败后应该及时、诚恳的向患者及家属解释失败的原因，以及再次穿刺成功的几率，增加患者配合的信心。

　　对患者的不满意情绪，要进行及时的化解，了解其根源，进行充分的沟通，明白患者的要求，要让患者的不满意情绪尽早消灭最小范围内，尽可能的避免矛盾的扩大和升级。在平时的工作中，注意积累经验，善于观察和总结工作中容易造成患者不满意的语言和行为，尽可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要尽可能的美化自己的语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善的一方面，否则，工作的辛苦掩盖不了你语言的过失，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免的发生了，就要尽可能的避免其升级，因为不同级别的领导同志都负有不同的工作职责，没有那位领导会坐在办公室里无所事事，因此，每个人都应该各尽其职，而不要因为自己工作的缺失给别人增加工作负担，所以要尽可能避免矛盾升级，尽可能避免患者的投诉。

　　护理投诉2、3问题

　　怎样防止失效药物用于临床

　　发现失效药物输于病人后应怎样处理

　　讨论

　　防止失效药物用于临床的第一步在药房，在医药尚未分家的情况下，作为自己医院的药房，对于储存失效药物又发放于护士，负有一定的药品管理责任，和职业道德责任，医院药品科室应该加强管理和处罚力度。其次的责任是取药护士和治疗护士，要严把临床用药的质量关，对近期失效和过期药物严禁使用，对大输液、生物制剂、贵重药品、液体类药物，特别容

　　易变质或存放过久，护士在工作中和药品的自存自放

　　中，要本着物放有序、规律使用、及时清理、严禁过期和浪费的原则，把好药品使用关，严防失效药物用于临床。如果发现药物不慎用于患者，应该及时制止，通知当班医生分析后果，挽回可能给患者造成的损失，及时补救治疗方面的不足，必要时及时汇报科主任护士长协助解决。

　　护理投诉4问题怎样避免口角类事件的发生

　　护士长应当如何处理这类事件

　　讨论

　　口角类事件属于语言方面的过失，护士在工作中应该时刻注意自己的语言美、行为美，解释工作要适时恰当，注意方式方法语速声调。护士长在此类事件中，要起到模范带头作用，对全科护士要起到因势利导、言传身教、良好熏陶的积极影响，即使繁忙时刻也不能忽视自己的对患者对同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投诉，一旦造成患者的投诉，即使再圆满的解释，也会对自己的形象有所影响。护士长在处理此类事件中要善于运用心理学知识，掌握患者家属的心理动态，有针对性的给予心理疏导，做好护患双双的沟通和协调工作，对于此类非原则性的纠纷应该游刃有余。

篇十：护士漏执行医嘱原因及措施

　　护理工作现存的问题原因分析及整改措施

　　护理部对全院护理工作进行初步调查,发现现存的问题如下：

　　1、普遍护理人员不注重仪表，缺少文明礼貌。

　　2、个别护士未认真执行护理常规，存在对病人不负责任的现象.例:术前病人备皮不及时，术后病人铺床不到位。病情观察不细致。不巡视病房等等.3、测量生命指征不认真，尤其是测量脉搏几乎不测.4、打换药包和拆线包经常打错。

　　5、外科病人,手术病人有漏费现象

　　6、医嘱执行不及时，有漏签字。

　　7、技术操作欠熟练，操作者为省时省力忽略操作细节，违反操作流程，对患者解释不耐心,不全面。缺乏有效的护理沟通,缺乏工作热情，消极怠工,敷衍应对的态度。

　　8、工作不够细心,交接班不够详细，服务意识淡薄,缺乏主动服务的意识。

　　9、专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，不能有效的对病人进行相关的指导和健康教育。

　　10、不认真执行无菌操作原则,个别护士操作不洗手，不戴口罩。

　　11、护理人员对抢救药品物品使用掌握不全面。

　　分析原因：

　　1、责任心不强，缺少敬业精神和慎独的态度。

　　2、缺少实事求是的工作作风，有虚假填写和应付差事的现象。

　　3、病区管理存在一定欠缺没规划，没规范。

　　4、护士缺乏法律意识，对护理交班的严肃性和重要性认识不足，缺乏自我保护意识。

　　5、部分护理人员对待遇不满意。

　　整改措施：

　　1、加强护理人员的素质教育和培训，逐步提高专业技术水平。

　　2、建立科室技术考核制度，加强学习和培训各项护理流程和应急预案.3、指导护理人员日常工作的中加强与患者及家属的交流，耐心解答患者的疑问，建立友好的护患关系。

　　4、严格拒绝事故和差错的发生，勤督促、勤检查，从而减少护患纠纷.5、明确岗位责任制,定岗定位、各负其责,提高慎独能力。通过考核考试,提问的方法,来提高对抢救药品物品的各种仪器使用和注意事项的能力。

　　6、加强提高护理安全教育学习,树立以病人为中心，服务的理念,变被动服务为主动服务的思想。

　　7、制定护理绩效考核细则

篇十一：护士漏执行医嘱原因及措施

　护理工作现存的问题原因分析及整改措施

　　护理部对全院护理工作进行初步调查,发现现存的问题如下:1、普遍护理人员不注重仪表，缺少文明礼貌。

　　2、个别护士未认真执行护理常规,存在对病人不负责任的现象．例:术前病人备皮不及时,术后病人铺床不到位.病情观察不细致。不巡视病房等等.3、测量生命指征不认真,尤其是测量脉搏几乎不测．

　　4、打换药包和拆线包经常打错.5、外科病人，手术病人有漏费现象

　　6、医嘱执行不及时，有漏签字。

　　7、技术操作欠熟练，操作者为省时省力忽略操作细节，违反操作流程,对患者解释不耐心,不全面。缺乏有效的护理沟通,缺乏工作热情，消极怠工，敷衍应对的态度。

　　8、工作不够细心,交接班不够详细,服务意识淡薄,缺乏主动服务的意识。

　　9、专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位,不能有效的对病人进行相关的指导和健康教育.10、不认真执行无菌操作原则,个别护士操作不洗手，不戴口罩。

　　11、护理人员对抢救药品物品使用掌握不全面。

　　分析原因:1、责任心不强,缺少敬业精神和慎独的态度。

　　2、缺少实事求是的工作作风,有虚假填写和应付差事的现象.3、病区管理存在一定欠缺没规划，没规范。

　　4、护士缺乏法律意识,对护理交班的严肃性和重要性认识不足，缺乏自我保护意识。

　　5、部分护理人员对待遇不满意。

　　整改措施：

　　1、加强护理人员的素质教育和培训,逐步提高专业技术水平。

　　2、建立科室技术考核制度,加强学习和培训各项护理流程和应急预案.3、指导护理人员日常工作的中加强与患者及家属的交流，耐心解答患者的疑问，建立友好的护患关系。

　　4、严格拒绝事故和差错的发生，勤督促、勤检查,从而减少护患纠纷。

　　5、明确岗位责任制,定岗定位、各负其责,提高慎独能力。通过考核考试，提问的方法，来提高对抢救药品物品的各种仪器使用和注意事项的能力.6、加强提高护理安全教育学习，树立以病人为中心,服务的理念，变被动服务为主动服务的思想。

　　７、制定护理绩效考核细则

篇十二：护士漏执行医嘱原因及措施

　漏执行医嘱整治办法

　　篇一：护理不良事件整治办法

　　篇一：护理不良事件成因分析及改进制度

　　护理不良事件成因分析及改进制度

　　一、护理不良事件重要成因分析

　　1．核对制度不严：因不认真执行各种核对制度，而在实际护理工作中浮现不良事件仍占较高比例。详细体当前用药核对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药物包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药物剂量核对不严，对用法核对不严，对浓度核对不严等。

　　2．不严格执行医嘱：体当前盲目执行错误医嘱，违背口头医嘱规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量更改而对病人导致影响。对医嘱执行时间不严格，涉及未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有漏做药物过敏实验或做过敏实验后，未及时观测成果，又重做者，急救时执行医嘱不及时等。

　　3．药物管理混乱：体当前几种药物混放，毒麻药与普通药物混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药物瓶签与内装药物不符，药物过期，需冷藏药物未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

　　4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，体当前不准时巡视病房，观测病情不仔细，护理办法不到位，卧床病人翻身不及时导致褥疮；违背手术安全核对制度，导致器械、纱布遗忘在手术切口中；违背护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲导致窒息；输液时忘松止血带导致挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当导致胃穿孔；给病人热敷导致烫伤或冷敷导致冻伤等。

　　5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺少护理经验

　　体当前值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而导致严重后果；此外，护士由于年轻经验局限性，对有些药物在不同途径治疗目和效果不理解，对发生病情变化不能及时判断和反映，浮现某些不应发生错误。

　　6.护士悲观倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务规定高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士悲观倦怠心理，体现出思想不集中，工作缺少热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺少交流而导致不良事件发生。

　　二、护理不良事件改进办法

　　1．严格执行护理三查七对制度。

　　2．严格执行护理分级制度，密切观测病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观测动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

　　3．加强各种药物管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药物瓶签与内装药物相符，药物定期检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调节保证无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

　　4．定期检查各种急救药物、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使急救顺利进行。5．各项护理办法实行到位，健康教诲达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮发生，减少护理风险。

　　6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作导致医源性感染。

　　7．定期检查科室用电、用氧状况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

　　8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中浮现不良事件，应及时告知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整治办法，防止类似事件再次发生。

　　9．提高护士综合素质，涉及医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作

　　保证。

　　10．学习有关护理法规，理解护理工作中潜在法律问题如自我护理指引失误、疏忽大意、侵权行为、失职护理文献等。理解病人和自己权利，有据可依，有法可循。

　　11．护理人员积极调节心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦急，提高承受各种压力能力，以积极乐观心态做好护理工作。篇二：20XX年上半年护理不良事件可持续改进

　　20XX年上半年护理不良事件可持续改进

　　一、项目小构成员：

　　组长：张小梅

　　副组长：马涛

　　成员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。

　　二、问题程述：

　　20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反映1例占5%，输液反映1例占5%，其她1例占5%。

　　二、因素分析：

　　项目构成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生也许因素。

　　拟定重要因素：

　　1．核心制度执行不严，特别是核对制度和交接班制度。

　　2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

　　3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺少护理经验对病情变化不能及时判断和反映。.

　　4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。

　　5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时解决。

　　三、改进办法：

　　1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

　　2、科室加强专科健康指引，对置管病人要详细解说置管重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。

　　3、做好高危病员跌倒/坠床评估，评分>45分或高龄病员应采用相应防止办法，密切观测病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。

　　4、科室加强职业暴露防护办法学习，增强护士自我防护意识。

　　5、科室做好高危药物管理工作，规定每位护士严格掌握高危药物使用原则。

　　6、培养护士沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

　　7、加强优质护理、使各项护理办法实行到位，健康教

　　诲达到预期效果，防止不良事件发生，减少护理风险。

　　8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业工作作风。

　　9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中浮现不良事件，应及时告知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整治办法，防止类似事件再次发生。

　　10、科室引起高度注重，组织学习护理安全有关知识，强化护理风险管理，分析核心点。加强簿弱环节管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度护理不良事件成因分析报告

　　20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报护理不良事件进行汇总分析，提出相应改进办法，并进行跟踪反馈。详细状况报告如下：

　　一、20XX年度护理不良事件分类汇总状况

　　图表1

　　20XX年度护理不良事件分类状况图表2

　　20XX年度护理不良事件分类占比状况

　　从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报共39例护理不良事件中，前四位是

　　用药错误、业务技能低下、针刺伤、非筹划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。依照记录本年度护理不良事件较上年度下降了53.1%。（20XX年度共

　　上报不良事件83起，20XX年度为39起）

　　图表320XX年度护理不良事件环比状况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，特别在用药错误、检查延误、非筹划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

　　二、20XX年度护理不良事件发生时间特点

　　图表4

　　20XX年度护理不良事件发生日期特点

　　图表5

　　20XX年度24小时内护理不良事件发生例数状况

　　从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生比例为53.8%。依照原始上报资料进行记录分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

　　三、20XX年度护理不良事件发生人员工作年限特点

　　图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布状况

　　图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布状况

　　从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件护理人员分布状况特点：发生不良事件人员重要以工作1-2年内护

　　士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-内发生比例比较接近。发生护理不良事件能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件比例占43%，n2及n0护士也是不良事件高发人群。其中低年资护士重要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致差错事故。

　　四、20XX年度重要护理不良事件因素分析及整治办法

　　（一）用药错误重要因素分析及整治办法

　　7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。

　　图表7

　　20XX年度用药错误重要因素分析

　　重要整治办法：从以上2图可以看出：本年度用药错误重要因素，核对不严格，未按规定真正做到“三查七对”或核对办法不对的，医嘱解决流程不规范，应当请第二人核对时候未进行核对，某些低年资护士对新药知识不理解，导致药物加错，服药方式错误。其中核对不严格和医嘱解决流程不规范属于引起用药错误发生a类因素，是引起本年度用药错误重要因素，作为重点改进内容。20XX年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药办法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救解决，病人未发生严重不良反映。

　　改进办法：

　　1、合理排班，加强治疗高峰时段人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段工作质量。

　　2、严格医嘱执行制度，有疑问医嘱必要问清后方可执行，不得执行有疑问医嘱。3、加强核对制度贯彻，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。

　　篇二：执行医嘱错误鱼骨图

　　凉山州第二人民医院内一科医嘱核对质量

　　管理与持续改进

　　事件回顾：11月？日

　　早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细看，直接就在电脑上把暂时医嘱执行了。

　　发现问题：

　　执行医嘱不仔细

　　成立改进小组：

　　组长：a

　　成员：b、c、d、e

　　现行遗嘱执行流程：a

　　↓

　　b↓

　　c↓

　　执行医嘱错误鱼骨图因素分析

　　制定改进筹划（Plan）

　　1、执行医嘱不仔细

　　2、改进医嘱执行错误对策分析

　　3、设定改进目的

　　实行筹划（Do）

　　1、加强“三基三严”培训，贯彻“三查八对”制度：以基本理论、基本技能培训为重要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

　　2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并规定科主任、护士长加强医嘱执行流程管理。

　　3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

　　检查评估实行成果：

　　筹划实行并持续改进：

　　继续改进对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

　　间段）

　　1、坚持医生、护士在岗教诲及继续教诲和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；

　　2、跟进操作流程监管，加强监控；

　　3、不定期进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。

　　篇三：医嘱解决错误

　　医嘱解决错误（1）：

　　问题

　　应当采用哪些办法可以避免医嘱漏解决：

　　医嘱转抄错误（1），问题如何避免医嘱转抄错误：

　　讨论：1、强化医嘱核对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。

　　2、医生开出医嘱按规定放置，避免乱放。

　　3、护士长严格管理，执行医嘱大核对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈现象发生，以防止责任差错发生。

　　4、结合科室实际状况制定出切实可行医嘱解决--执行--转抄流程。

　　5,解决医嘱程序化，并严格执行。

　　护理差错1、问题采用哪些办法可以避免医嘱忘掉在治疗单上停止错误发生

　　浮现青霉素过敏重要解决办法有哪些

　　讨论

　　严格执行医嘱解决程序，认真执行医嘱核对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室?病床前?病历等醒目处标记清晰，，并固定班次负责。

　　青霉素过敏重要解决办法：及时停止用药，改换输液器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，浮现过敏性休克者及

　　时予以肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者及时予以心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并予以除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机应用，必要时予以营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞办法。

　　护理差错2、问题你如何从这起输血错误中接受教训

　　你以为如何做可以避免此类输血错误发生

　　讨论

　　输错血是十分严重护理责任事故，后果是以危及患者生命为代价，因而，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血核对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上血型和条形码与否一致，认真核对受血者床号、姓名，做到精确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。

　　不良事件1、问题

　　如何交接班才干及时发现病人不在病房内

　　发现病人走失后你应当如何解决

　　病人走失后应急预案有哪些

　　讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者床号、姓名，巡视时拟定患者的确在床，确认不在床患者去向，发现患者走失后，一方面确认患者离开病房时间，然后及时告知值班医生协助，联系家人，尽快寻找。告知医院总值班、医院保卫科协助寻找，保证患者安全。

　　不良事件2、问题

　　如何初期发现患者猝死前先兆

　　突发猝死应急办法有哪些

　　讨论

　　认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死患者要多巡视，告知家属有关护理知识。发现患者猝死时及时告知医生，就地急救，予以胸外按压、人工呼吸，便急救便呼喊其她医护人员，增援人员到达后，继续急救，如果患者猝死与走廊等病床以外场合，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止急救，同步就快将患者运回病房，继续急救，直至病情稳定为止。

　　不良事件3、问题

　　你如何做才干初期发现病人精神情绪变化

　　发现后应如何解决

　　发现跳楼后当班护士应如何解决

　　不良事件4、问题跳楼自杀身亡

　　讨论

　　如何能发现病人有自杀倾向

　　发现后如何解决

　　采用什么办法可以避免此类事件发生

　　讨论

　　特殊病人特殊对待，准时巡视病房，对于有特殊心理变化患者，重点巡视并予以重点交接班，并规定家属患者签字。多于患者及家属沟通，理解患者精神及情绪变化第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时予以疏导，告知患者家属注意观测和加强看护，告知医生，及时做好家属工作，客观真实记录患者心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士及时告知医生查看患者伤情，告知科主任护士长祈求协助，急救患者，如果是高层跳楼已故患者，及时告知院领导、保卫科等有关科室，协助解决患者尸体及善后工作。

　　护理投诉1、问题

　　进行套管针穿刺前咱们那些工作没做到位

　　穿刺失败后如何想病人解释

　　如何解决并人不满意情绪

　　如何避免纠纷升级而制止病人向上级投诉

　　讨论进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者病情、治疗有一种全面理解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针必要性和可行性，以免导致案例中浮现头一天留置针，第二天患者出院被动局面，引起患者不理解。宣教后规定患者或家属签字承认。

　　穿刺失败后应当及时、诚恳向患者及家属解释失败因素，以及再次穿刺成功几率，增长患者配合信心。

　　对患者不满意情绪，要进行及时化解，理解其根源，进行充分沟通，明白患者规定，要让患者不满意情绪尽早消灭最小范畴内，尽量避免矛盾扩大和升级。在平时工作中，注意积累经验，善于观测和总结工作中容易导致患者不满意语言和行为，尽量把工作完美化，在繁忙工作中，要尽量美化

　　自己语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善一方面，否则，工作辛苦掩盖不了你语言过错，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免发生了，就要尽量避免其升级，由于不同级别领导同志都负有不同工作职责，没有那位领导会坐在办公室里无所事事，因而，每个人都应当各尽其职，而不要由于自己工作缺失给别人增长工作承担，因此要尽量避免矛盾升级，尽量避免患者投诉。

　　护理投诉2

　　、3

　　问题

　　如何防止失效药物用于临床

　　发现失效药物输于病人后应如何解决

　　讨论

　　防止失效药物用于临床第一步在药房，在医药尚未分家状况下，作为自己医院药房，对于储存失效药物又发放于护士，负有一定药物管理责任，和职业道德责任，医院药物科室应当加强管理和惩罚力度。另一方面责任是取药护士和治疗护士，要严把临床用药质量关，对近期失效和过期药物禁止使用，对大输液、生物制剂、贵重药物、液体类药物，特别容

　　易变质或存储过久，护士在工作中和药物自存自放中，要本着物放有序、规律使用、及时清理、禁止过期和挥霍原则，把好药物使用关，严防失效药物用于临床。如果发现药物不慎用于患者，应当及时制止，告知当班医生分析后果，挽回也许给患者导致损失，及时补救治疗方面局限性，必要时及时报告科主任护士长协助解决。

　　护理投诉4

　　问题如何避免口角类事件发生

　　护士长应当如何解决此类事件

　　讨论

　　口角类事件属于语言方面过错，护士在工作中应当时刻注意自己语言美、行为美，解释工作要适时恰当，注意方式办法语速声调。护士长在此类事件中，要起到模范带头作用，对全科护士要起到因势利导、言传身教、良好熏陶积极影响，虽然繁忙时刻也不能忽视自己对患者对同事言行熏陶，更不能自身因而而引起患者投诉，一旦导致患者投诉，虽然再圆满解释，也会对自己形象有所影响。护士长在解决此类事件中要善于运专心理学知识，掌握患者家属心理动态，有针对性予以心理疏导，做好护患双双沟通和协调工作，对于此类非原则性纠纷应当游刃有余。

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