检验科质量管理自查表7篇

发布时间：2023-08-10 14:00:08 来源：网友投稿

篇一：检验科质量管理自查表

　　检验科实验室自查登记表

　　时间：

　　检查人：

　　项目

　　部门

　　临检室

　　一次性物品3生物安全

　　污物处理5（15分）

　　标本保存4台面、地面消毒3项目单位1报告单

　　参考范围2（5分）

　　格式2维护、维修记录3仪器

　　同类仪器比对2（10分）

　　自校3冰箱、温箱温度2储存条件2效期2试剂

　　自配试剂标签2（10分）

　　更换试剂可行性

　　报告2质控图3室内质控

　　失控记录3（10分）

　　其它4室间质控失控分析或年度总

　　结（5分）

　　新项目可行性报告

　　（5分）

　　信息反馈、抱怨记录（5分）

　　急诊、危急值报告（5分）

　　检查周期内差错或纠纷（5分）

　　归档文件保存（5分）

　　环境卫生（10分）

　　生

　　化

　　室10细

　　菌

　　室

　　18POCT室内室间质控8水质量监测2血库

　　╳

　　生化室

　　免疫室

　　细菌室

　　PCR室

　　╳

　　标准菌株保存、移种记╳

　　╳

　　录4药敏检测记录6备注：板条每批、纸片每周有三份标准菌株检测

　　菌（毒）种保存、销毁╳

　　记录4染液、酶类试剂质控4╳

　　╳

　　检验科实验室自查登记表

　　时间：

　　检查人：

　　项目

　　部门

　　临检室

　　血库

　　生化室

　　免疫室

　　细菌室

　　PCR室

　　免

　　酶标仪原始记录6╳

　　╳

　　疫

　　室

　　HIV阴、阳性标本保存╳

　　╳

　　104PCR防污染措施10╳

　　╳

　　室

　　试剂入库、质检记录4╳

　　╳

　　1其它3╳

　　╳

　　血、尿镜检率5临

　　╳

　　检

　　报告及时性3╳

　　╳

　　室

　　血沉温度纠正措施2╳

　　╳

　　输血反应卡、血袋回收血

　　╳

　　4库

　　2储血冰箱生物学检测4╳

　　╳

　　输血申请单4╳

　　╳

　　报废血液审批、处理4╳

　　╳

　　重要事宜、库存交班4╳

　　╳

　　用血计划4╳

　　╳

　　用血统计4╳

　　╳

　　总

　　分

篇二：检验科质量管理自查表

　　2012年上海中冶职工医院检验科质量评价月度自查表（月）

　　考核项目

　　质量指标

　　标准分

　　检查评分方法

　　扣分

　　扣分原因

　　自评分

　　考核分

　　1、制度完善，职责分明。

　　2、制定操作规程（SOP），要求现行有效。

　　科室

　　3、继续教育和青年医师读书活动按计划完成。

　　管理

　　4、科研项目按时完成。

　　（20分）

　　5、每月一次质量讲评分析会。

　　6、按时完成各类自查报表。

　　1、有全年学习计划、季度学习安排。

　　学习

　　2、科室每月业务学习不少于一次，参加率>60%。

　　（10分）

　　3、全院性业务学习，参加率≥40%。

　　1.室内质控

　　2.室间质评

　　业务

　　44424224488制度不全扣1分，一项未落实扣1分

　　SOP不全扣2分，一项未做到现行有效扣1分

　　上年度验证合格率>90%，未完成不得分

　　未完成不得分

　　缺一项扣1分

　　查学习记录，缺一次扣2分，无讲稿扣1分，参加率每降5%扣1分

　　未完成不得分

　　按照上海市临床检验地区性质量控制计划的要求进行室内质控，室内质控应按要求分析数据并定期通过互

　　联网上报地区性室内质控数据，分析反馈结果并有记录。未完成不得分

　　按照常规临床检验方法与临床标本同时检测，按时上报结果，及时分析室间质评反馈结果；对不合格项目，应查找原因，采取纠正措施。未完成不得分

　　（1）

　　（2）

　　（3）

　　（4）

　　有标本登记记录。缺项扣1分

　　有不合格标本拒收登记记录。缺项扣1分

　　标本储存和处理符合要求，有完整记录。不符扣1分

　　对标本运送和交接过程进行有效监控，对出现的问题定期评估，进行制度改进。不符扣1分

　　3.标本管理

　　4.检验报告质量

　　5（1）

　　检验报告时限：门急诊三大常规30分钟内出报告，急诊生化2小时内出报告。不符合扣2分

　　（2）

　　执行检验报告双签字制度。不符一例扣2分

　　（3）

　　检验报告单格式规范、统一，并提供各检验项目的参考范围。不符合扣1分

　　（1）

　　危急值登记本记录齐全。缺一项扣1分

　　（2）

　　每年至少一次对危急值报告制度进行有效性评估并有记录。未完成扣2分

　　（3）

　　抽查2名检验人员对

　　“危急值”检验项目及内容的知晓情况。不知晓一人扣2分

　　（1）

　　仪器有专人保管。每台仪器不符扣1分

　　（2）

　　有仪器使用、维护、保养记录。每台仪器不符扣2分

　　（3）

　　需校准的仪器按要求执行校准，有校准记录。每台仪器不符扣2分

　　（1）

　　生物安全分区设置和工作流程符合要求。不符合扣1分

　　（2）

　　生物阳性标本和化学危险品按要求严格管理。不符合扣2分

　　（3）

　　每年至少进行一次实验室安全培训或演练。未完成扣2分

　　（1）

　　血库台帐齐全，出入库记录、交叉备血记录、血库日记录完善，资料保存10年。不符合扣2分

　　（2）

　　血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要求。查专用贮血冰箱温度的监测记录、定期消毒和细菌监测记录。不符合扣2分

　　（3）

　　交叉配血后的受血者和供血者标本至少保存7天。患者输血后，废弃血袋在冰箱内保存至少1天后再做处理。交叉配血时，受血者标本为3天内采集的标本，超过3天重新留取标本。不符合扣2分

　　（4）

　　用血审批、急诊用血证明等相关手续齐全，用血超过2000ml，报医务科批准。不符合扣2分

　　（5）

　　定期对临床用血情况进行反馈或通报，有记录资料。不符合扣2分

　　一般差错每次扣2分，重大差错每次扣5分；医疗隐患、差错和投诉有记录并分析，不符合一项扣2分

　　未落实不得分

　　质量

　　管理

　　（50分）

　　5.危急值报告管理

　　6.仪器设备管理

　　7.实验室安全管理

　　8.血库管理

　　1、医疗隐患、差错事故、医疗投诉

　　管理

　　2、积极引进新技术，开展新项目并及时公示

　　（20分）

　　3、检验科与临床科室有效沟通

　　服务

　　1055自查时间：

　　自查人员：

　　质量管理小组组长：

篇三：检验科质量管理自查表

　　九〇三医院环节医疗质量检查表（检验科）

　　检查者：

　　检查日期：

　　检查指标

　　一、制度执行情况

　　检查要点

　　临床实验室执行各项规章制度、技术规范和标准；传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理（职业暴露、消毒记录、医疗废物、）、检验质量管理、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、危化品管理记录。

　　1.组织实施临床检验分析前质量保证措施，标本接收等标准操作规程。

　　2。执行临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完整.

　　检查方法

　　1.查看各项管理登记记录

　　2.查看科室业务学习资料及现场抽查医务人员对业务学习内容的掌握

　　3.抽问危急值掌握情况

　　1.现场查看患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收情况

　　2.急诊报告是否30分钟内发出

　　1.生物安全管理小组活动记录.2．检查废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、持续改进、应急事故处理记录

　　1。查看科室质量管理登记记录，不定期抽查登记本是否延续记录。

　　2。

　　现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录；室间质评不合格项目有无原因分析及整改措施.3。

　　查看危急值登记本

　　检查情况

　　二、统一标准,统一质控，保证质量

　　三、临床检验实1．实验室生物安全管理小组。

　　验室布局与流程安全、合理,并符合医院感染控制和生物安全要求

　　四、全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评

　　1。制定质量管理方案,建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施.2．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录。

　　3．查阅室内质控记录和有关部门原始记录。

　　4。室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。

　　5。“危急值”登记

　　五、检验报告及1．检验报告单用中文形式报告。报告内容规范（应有操作者姓名、1。

　　查看检验报告是否实行双时、准确、规范，审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系电话及其他需要签字(急诊或夜班可一人签有审核制度

　　报告的内容）。

　　字）

　　九〇三医院环节医疗质量检查表（检验科）

　　2．检验报告必须有专人、专门途径发出，对一些影响重大结果（如HIV阳性结果等)只能发给检验申请医生、患者本人或其委托人。

　　2。

　　现场抽查检验报告有无专人、专门途径发出

　　六、与临床建立科室定期向临床主动征求意见并提供改进服务，并有记录及改进；查看记录

　　有效的沟通方式

　　新项目实施后的追踪。

篇四：检验科质量管理自查表

　　检验科质量管理自查表

　　填表人:填报日期：

　　年

　　月

　　日

　　标准

　　一、科室管理（15分）

　　1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（每项1分）

　　1、无非卫生技术人员从事检测活动。

　　使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。

　　2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。

　　有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。

　　3、执业医师、技师无超范围执业。

　　发现一起执业医师超范围执业的,当月质控考评为零分。

　　4、无虚假、违法医疗广告.发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零分。

　　5、实验室工作客观、公正、不受任何部门发现此类情况，当月质控考评为及经济利益影响。

　　零分。

　　1、科室制定有健全的规章制度和各级各类科室规章制度岗位职责不完善,员工的岗位职责.重点包括传染病疫情报酌情扣分。核心制度缺失的不得告,急诊检验，标本接收与处理管理，防止分，少一条扣0。1分.院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理，教育培训制度，信息反馈制度，实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等.2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相每月随机抽查检验人员一至两关规章制度。重点是《中华人民共和国执名，不熟悉相关制度者,酌情扣业医师法》、《中华人民共和国传染病防治分.法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》.1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与发现医护人员未能遵循医疗卫生其执业活动相关的主要法律、法规、规章、管理法律、法规、规章、诊疗护规范和常规。

　　理规范和常规的，酌情扣分。

　　自查要点

　　自查方法

　　a-1自查评价

　　b—0.5cd0。1-0。2—2、建立健全各项规章制度和岗位职责.(每项1分）

　　3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、规范和常规.（每项1分）

　　4、制定本科室突发事件应急预案（每项1分)

　　5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施.(每项1分)

　　1、制定有本科室突发事件应急预案。

　　2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

　　无相应预案不得分.

　　无联系渠道酌情扣分。

　　无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。

　　无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分.

　　未进行考评的不得分。

　　未达到规定要求的酌情扣分。

　　1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施.

　　2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标.

　　3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。

　　6、科主任/学科带1、科主任/学科带头人具备承担区级以上头人的专业技术水（含区级）继续教育项目或科研的能力。

　　平领先（每项.1分）

　　2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务.

　　二、患者服务与患者安全（12分)1、医疗服务的可及性与连贯性。

　　(每项1分）

　　2、患者投诉与纠纷

　　1、应尽力使患者从标本采集、检验、取报服务流程秩序混乱不得分.告具有连贯性。

　　2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。

　　部门规章和行业规范的要求。

　　1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处未建立投诉渠道，无相应记录及整1处理.（每项1分）

　　理投诉纠纷，并有记录及整改意见.3、就诊环境管理.1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安(每项1分）

　　全的就医环境。

　　2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。

　　4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。（每项1分）

　　1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。

　　2、建立使用检验条形码作为标示,便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。

　　1、必须执行“危急值"报告制度。

　　2、科室对“危急值”报告应有登记。

　　3、对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。

　　1、医护人员应主动报告医疗安全（不良)事件。

　　2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择.1、设立独立的急诊检验室,急诊检验人员相对固定，独立排班（节假日和夜班除外)。

　　2、急诊检验项目能24小时满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告,特殊检验应在24小时内出具报告。

　　3、合理开展急诊检验项目,满足临床急诊需要。

　　4、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记。

　　5、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记。

　　6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要求.7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求.8、必须执行危急值报告制度。

　　改意见或不完善酌情扣分.环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。

　　泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

　　未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分.无检验条形码识别标示不得分。

　　5、建立实验室“危急值”报告制度.（每项1分)科室未建立报告制度不得分。

　　无“危急值”报告登记不得分.未对“危急值”结果及时采取措施造成不良后果不得分。

　　未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视情节轻重酌情扣分。

　　未建立制度不得分，未执行酌情扣分。

　　6、主动报告医疗安全(不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。

　　(每项1分)三、急诊检验质量控制与持续改进（10分）

　　加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量.(每项1分)未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。

　　未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。

　　未按规定执行不得分.未按规定执行不得分.未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。

　　未按规定执行不得分。

　　未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分。

　　未按规定执行不得分。

　　9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同未按规定执行不得分。

　　临床常规要求。

　　10、试剂管理严格按照我院有关规定执行。

　　未按规定执行不得分。

　　四、临床检验质量控制与持续改进（32分）

　　1、实行检验全程质1、检验前质量：1)科室制定《检验标本的未按照相关要求执行视其情况酌量管理，确保检验采集、保存与运送》手册,并下发临床科室；情扣分。

　　质量。（每项2分）

　　2)参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察；3)每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训；4）科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作.2、检验中间质量控制:1）科室制定各专业未按照相关要求执行视其情况酌检验操作标准及流程；2)检验技术人员应严情扣分.格执行检验相关标准程序及流程；3）科室负责人对检验程序进行评审和确认。

　　3、检验后质量控制：1）科室应建立审核未按相关要求执行酌情扣分.制度,检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；2）检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生

　　物安全要求进行处理。

　　4、建立差错及事故登记制度.对不符合项应采取纠正措施，并加以验证。

　　5、实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存。

　　6、执行传染病报告制度.2、认真做好设备、1、建立科室仪器校舍准、保养操作规程，仪器的保养及校准并有完整的校准保养记录。

　　和试剂的管理、加2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保强危险品、毒株、养及校准。

　　菌株的控制。（每项3、要求强检的计量器具应定期强检，及时2分）

　　淘汰检定不合格的设备。

　　4、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。

　　5、试剂管理严格按照我院有关规定执行.6、危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、专处理的原则。

　　3、“危急值”管理。1、检验科组织相关专业组会同临床医师共（每项2分）

　　同制定“危急值”项目的范围。

　　2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。

　　3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记.4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字

　　未建立差错及事故登记制度不得分。

　　未按规定执行不得分.违反传染病报告制度不得分.未建立相应操作规程不得分,记录不完善视其情况酌情扣分。

　　无专人负责不得分。

　　未按规定执行不得分.未按规定执行不得分。

　　未按规定执行不得分。

　　抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。

　　未按规定实施室内质控酌情扣分。

　　未按规定进行检测不得分.

　　五、实验室质量控制与持续改进(8分)1、室内质控。

　　（每项1分）

　　1、各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案,采用稳定的商用质控品和自制的质控品

　　2、确定室内质控的周期和水平,定量检测应有2个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳性.3、严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录.1、各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行

　　2、临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格;免疫学室间质评全年平均及格(平均成绩在全国平均水平之上）；细菌室间质评全年鉴定正确率>80％

　　1、未参加室间质评的实验项目,需进行实验室比对。

　　2、各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。

　　3、比对实验数据应保留原始数据，并保存五年。

　　1、科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录.2、依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施，重点是1）实验室内务管理制度;2）工作人员安全防护制度；3)实验室安全防护制度；4)标本采集运输制度；5）菌、毒株保管制度；6）尖锐器具安全使用制度；7）废弃物处理制度8)安全应急处理制度.3、实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备及个人防护用品。

　　2、室间质控。（每项1分）

　　未按规定执行不得分,无失控处理及分析结果视其情况扣分.未按规定执行不得分.

　　具体指标不符合国家规定不得分.

　　3、实验室对比管理。(每项1分）

　　未按规定执行不得分。

　　七、生物安全与医院感染防控（15分)1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定。

　　(每项1分)

　　无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分.未按规定执行不得分.

　　未按规定执行不得分。

　　4、医疗刻弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行.5、做好生物安全防护记录（包括废弃物交接，工作人员生物安全培训，菌、毒株保管,工作人员体检，持续改进,应急事故处理记录).2、实验室医院感染1、按照《医院感染管理办法》要求，落实防控。（每项1分）

　　医院感染管理规章制度和工作标准，严格招待技术操作规范和工作流程.2、实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定。

　　3、实验室应将生活区和实验区分离，能有效保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染,不发生由实验室引起的感染扩散。

　　4、积极开展病原微生物培养项目,特别是

　　血、尿、便、痰或其他体液.

　　5、积极配合多重耐药菌（MDRO）的检测，满足医院感染管理规范II类环境要求,每月

　　有检测记录。

　　6、冰箱有定期消毒记录，每日监测4次温

　　度,记录齐全；每月有检测记录。

　　7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全

　　有效。可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消

　　毒药械的管理符合规范。

　　8、医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。

　　9、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。

　　10、实验室工作人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。

　　八、专科医疗质量与持续改进(8分)

　　1、检验专业技术。

　　1.常规开展检验项目，包括临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学。

　　（每项1分)2.开展各种标本（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌物和血液等）的物理、化学、涂片检查；开展血常规、溶血、骨髓细胞形态(组化、免疫分型）凝血、血流变等实验；如用尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录并报告；血常规检查有镜检标准，镜检有记录并报告。

　　3.临床化学：检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等；有生命紧急值和报告制度。

　　4。临床免疫学：检测类别包括体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等；ELISA实验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录。

　　5。临床微生物学：项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据,细菌培养阳性率≥30％。

　　2、二级医院评审技1.所有开展项目均建立操作文件，有规范术指标。(每项1分)的标本管理和报告记录；所有专业均常规开展室内质控工作，平均RCV小于省推荐RCV；参加省级以上临床检验中心组织的室内质评活动,成绩合格.2。积极增加检验专业相关技术项目,满足临床医疗技术发展。

　　3.科室必须完成二级医院评审技术指标.未按规定执行不得分。

　　无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。

　　未按规定执行不得分。

　　未按规定执行不得分.

　　未按规定执行不得分.未按要求执行不得分.

　　未按要求执行不得分。

　　未按规定执行不得分。

　　未按分类处理不得分.每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分

　　未按相关规定执行不得分.

　　未按相关规定开展技术不得分。

　　未达相应指标视其情况酌情扣分.

　　总分:

　　科室负责人：

篇五：检验科质量管理自查表

　　检验科医疗质量日常工作检查表

　　被检查人：

　　分值

　　5分

　　检查日期：

　　检查内容及要求

　　检查人：

　　评分方法

　　检查项目

　　存在问题

　　得分

　　工

　　作

　　面

　　貌

　　1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌

　　及

　　职

　　业

　　道

　　得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。

　　德

　　一、1、2、3、一项不合格扣

　　1分。

　　二、无交接班扣5分。

　　2、团结协作，科室协调。

　　3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日

　　交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。

　　三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不

　　得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或

　　按相关法规进行处理。

　　15分

　　常

　　规

　　检

　　验

　　1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者

　　扣分/次。

　　工

　　作

　　和

　　生

　　条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标

　　化

　　检

　　验

　　工

　　签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时

　　作

　　纠正，确保检验前质量。

　　2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检

　　验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确

　　性。

　　3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签

　　名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的内容可用“/”表示。

　　4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单

　　（外送除外。）；

　　工作

　　2、出具报告缺项漏项的，一处扣分。

　　3、出具报告未进行手签名的，扣

　　4、不合格标本应及时纠正，有登记而说别人不合格，扣

　　5、发错检验报告，一次扣

　　1分/处。

　　并做好登记。

　　如没

　　5分。

　　1分。打印报告结果

　　错误的直接扣10分，并记差错一次。

　　10分

　　院

　　感

　　监

　　测

　　1、按时完成院感监测工作。

　　1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，月未完成的，扣科主任

　　分。

　　5分。

　　每

　　2、院感监测每月一次，并不定期抽查；

　　3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数

　　据；

　　4、出具报告不得弄虚作假，对有争议的结果应及时请示科主

　　任賆协助科主任解决。

　　2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得

　　3、对院感的防控工作提出可行性建议的加

　　1015分

　　临

　　危

　　值

　　登

　　1、出现临危值时，应重新再次检验核实并同时核查质控结果；

　　1、出现临危值时应及时上报，由上级检验人员

　　记

　　报

　　告

　　工

　　2、经同班次人员再次核查结果后，或再次检验结果核查确认

　　作

　　无误后，方能出具相关报告结果。

　　及时电话告知临床主诊医生，并向科主任作口头汇报。

　　3、做好临危值登记工作。

　　再做一次进行比对无误方可发出报告，一人工

　　作时必须进行二次复核检验。未按要求落实的一次扣2分。

　　2、必须做好登记，有临危值无登记扣分

　　/次；

　　25分

　　输

　　血

　　检

　　验

　　1、收到输血申请单后，应认真核对申请单内容，有缺项漏项，1、接收申请单时应与标本进行核对，不符合要

　　工作

　　重大内容未完善者，可以拒收。

　　紧急情况下也应电话联系相关

　　科室核实漏项内容并代填完整后方可受理。

　　负责追回申请单。

　　求者立即与相关科室对接，听之任之者本项不

　　得分。

　　2、检查输血病人24人5分。

　　2、紧急情况可电话申请，事后补单。

　　但检验科须在24小时内

　　小时内无申请单的扣当事

　　3、紧急输血时，取得患者血交叉标本后，做好与血站的电话

　　对接工作，简明扼要、条理清楚。并有详细登记。

　　4、再次血型鉴定和交叉配血试验，人工作时必须重作一次。

　　3、血型鉴定和交叉配血应

　　2人核查，执行双签

　　名，一人时做2遍，未按要求开展工作的，不

　　规执行。

　　2人工作时执行双签名，一

　　得分，造成医疗事故的交院办处理并按相关法

　　5、血液制品经血站取回来后，检验科须与到血站取血回来的人进行交接核对。然后必须双人核对，一人时对

　　登记，将条形码登记在入库记录表中。

　　4、血液制品领回后应进行双人核对，置；无登记无核对的扣

　　10分。

　　并进行登

　　2遍。并做好

　　记，同时将条形码撕下来贴于登记本上相应位

　　10分。血袋不合的扣

　　6、发血到临床科室时必须与取血人再次进行核对，并在登记

　　栏中签名方可取走，双方共同核对科室、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

　　7、血液制品的条形码粘贴在输血申请单相对应的空白处，5、发血到临床科室前应与取血人再次进行核

　　对，双方签名为证。无登记签名的扣

　　疗差错一次。

　　的空白处，缺一张扣

　　10分。

　　6、上述各项未按要求完成的，扣分的同时记医

　　7、血液制品条形码粘贴在输血申请单相对应

　　2分；申请单中条形码打

　　印错误，则一处扣2分。

　　5分

　　大

　　型

　　设

　　备

　　1、各种检验设备应定期进行检修和维护保养，指定专人定期

　　维护登记

　　1、各种检验设备定期或定时进行检修和维护。

　　并做好登记。有维护无登记扣

　　或定时检查仪器性能是否运转正常。

　　2分。

　　2、做好检验设备的保养或检修登记。

　　10分

　　每

　　日

　　质

　　控

　　1、每日质控工作应由有资质的人员开展。各项质控结果应进

　　1、每日均应开展质控工作，缺一次扣

　　2分。

　　监测工作

　　行认真比对，如出现异常时则应做2次并请示上级工作人员进

　　行核查。

　　质控项目、质控人员等。

　　2、各项质控工作均有登记，一处不合格扣分。

　　3、失控项目有记录有纠正，并提示失控预防措

　　施，对失控没有做纠正的，扣当事人分

　　2、各项质控结果均应进行登记，内容包括质控结果、日期、/次。

　　各

　　种

　　登

　　记

　　上级部门要求的各种登记均应完善，不得漏登。

　　管理工作

　　完善各种登记，一处不合格扣分。

　　10分

　　外

　　送

　　标

　　本

　　1、适时对临床科室采集的标本进行检查，并指导其采集方法。

　　1、外送标本应严格把关，对不符合标准的标本

　　应拒收，如自行收下造成报告结果不准确的扣

　　5分。

　　采

　　样

　　、运

　　2、接收标本时应查对科室、姓名、性别、床号、门诊号、住

　　送

　　、接

　　收

　　院号、标本、固定液、申请单是否相符等。

　　病理报告单有病史、工作

　　手术所见等描述。

　　2、病检申请单填写不完善的可以拒收，3、未按要求进行处理或运送的，一次扣

　　如检验

　　2分。

　　3、外送标本经上述核对无误后方可送出。送出时按要求进行

　　管理以保证标本质量，确保检验结果的可靠性。

　　科收下则应负责与相应科室对接，填写完整。

　　4、接收的检验结果应进行认真核对无误后方

　　可发出，如未认真核对，造成不良后果的记医

　　疗差错一次扣5分。

　　视情况酌情扣分。

　　4、检验报告送回后应认真进行核对，核对无误后方能发出。

　　5分

　　临

　　时

　　性

　　工

　　完成上级指定的临时性工作，保质保量。

　　作

　　备注：1、月考核按

　　100进行计算，列入绩效考核中医疗质量考核。医疗质量月考核结果

　　2、月工作考核

　　90分为合格，80-89分给予口头警告，批评教育。

　　3、不定期检查处方，数量不得低于

　　=历次检查得分的总和÷检查次数。

　　（各项检查依此类推）

　　80分以下者为不合格，交院办处理。

　　50张。

　　4、对评分在

　　85-89分者，记医疗差错

　　1次；80-84分者记医疗差错

　　2次；如本月医疗差错超过

　　30次者交院办处理；重大医疗过错不在此范围。

篇六：检验科质量管理自查表

　　检验科质量检查记录表

　　检查日期

　　适应范围

　　关键控制点

　　检查人员签名

　　检查内容

　　1．是否告知待检者在标本采集前应作

　　的准备；

　　2．特殊标本采集要求，是否告知待检者应注意事项；

　　3．标本采集前是否询问待检者遵守了注意事项。

　　1．检验申请单填写是否完整;2．是否填写了特殊标本的相关信息；

　　3．是否有检验申请人签名、时间；

　　4．特殊标本是否有采集、送检、收样的人员签名、时间；

　　5。

　　是否具有唯一标识。

　　1．标本采集人员是否符合任职要求；

　　2．标本采集人员是否熟悉并执行标本采集的一般要求或特殊要求；

　　1。

　　采样容器是否带盖；

　　2。

　　采样容器是否有破损。

　　1．条形码在检验申请单、标本容器是

　　否一致;2。其他唯一标识在检验申请单、标本容器是否一致；

　　1．是否符合操作规程的要求;2．所获得的标本是否满足检测项目的要求；

　　3．是否符合一人一针的要求；

　　4．条形码或其他唯一标识在检验申请

　　单与标本是否一致。

　　1．能否保证标本不改变性状、不污染

　　环境;2．特殊项目的标本有无送、收人员的签署记录。

　　检查记录

　　采样前准备

　　检验申请单

　　分析前质量监督

　　唯一标识

　　采样人员

　　采样容器

　　采样过程

　　送检过程

　　检验科质量检查记录表

　　适应范围

　　关键控制点

　　标本接收

　　检验人员

　　检查内容

　　1．标本登记是否规范;2．标本拒收的要求是否执行。

　　检查记录

　　分析中质量监督

　　设施环境

　　仪器设备

　　试剂

　　操作规程

　　原始记录

　　1．是否有检验专业资格；

　　2．精密仪器的操作人员是否进行了专门培训；

　　3．是否进行了继续教育并有记录；

　　4．是否进行了岗前培训。

　　1．是否有水、电、气、光的要求及执

　　行记录；

　　2．有无室温和温控仪表的监控记录；

　　3．当设施环境因故改变的时候，有无调整检测过程的记录；

　　4．生物安全防护措施是否到位；

　　5．防火、防盗措施是否到位;6．医疗废物是否按法定程序处理；

　　7．有特定环境要求的实验室是否符合要求并有监控记录.

　　1．是否进行日常和定期维护并记录；

　　2．是否按规定进行校准并记录；

　　3．是否进行量值溯源；

　　4．是否进行标识管理;5．是否保存设备运行的原始记录；

　　6．是否有维修记录;7．设备是否由授权人员使用。

　　1．是否向合格供应商采购并验收；

　　2．是否储存在适宜的环境中；

　　3．是否在有效期内使用；

　　4．是否建立了清单，包括批号、实验室接收日期、投入使用日期；

　　5．是否有领用及报废记录。

　　1．是否按照法律、法规、行业标准及

　　作业指导书进行操作；

　　2．在特殊情况下有无备用方案。

　　1．记录要用词准确、字迹清晰、及时;

　　2．项目完整、签字齐全、内容真实；

　　3．修改规范,无涂改。

　　检验科质量检查记录表

　　适应范围

　　关键控制点

　　检查内容

　　1．有无室内控制的方案及执行记录；

　　2．是否在受控范围内开展检验工作及检查记录

　　质控

　　报告结果；

　　3．失控时有无核查、纠正的程序及记录。

　　1．有无规范的检验报告单;2．是否采用法定计量单位；

　　3．“危急”结果时是否及时与临床医生沟通及记录；

　　4．是否满足检验申请者对检验结果发布的特殊要求.5．是否在规定的时间内发出报告单；

　　6．因故不能按时发出报告时,是否及时告知临床科室、患者。

　　1．检验结果是否经过审核人员的核查;

　　2．检验结果有疑问时是否及时与临床

　　检验报告单

　　分析后质量监督

　　与临床或协作单位的沟通

　　室间质评

　　检验结果分析

　　医生沟通及记录；

　　3．对被检人员的询问是否给予满足；

　　4．对投诉人员是否按《投诉管理程序》执行并记录。

　　1．是否及时、准确的告知检验结果；

　　2．对检验结果的临床应用有无定期座谈的制度；

　　3．与协作单位有无规范的合同书。

　　1．规定的项目是否进行能力比对实验并获得合格证书；

　　2．室间质评成绩反馈后是否进行认真分析及处理，以获得持续性改进.

　　1．标本的保存是否符合要求；

　　标本的处置

　　2．标本的处置是否安全，是否符合相关法规的要求。

　　检验科医疗质量检查登记表

　　检查人员：

　　项目

　　时间

　　病人

　　姓名

　　检验项目

　　操作

　　人员

　　质量检查内容

　　处理结果

　　参加人员

　　责任人

篇七：检验科质量管理自查表

　　全院医务人员感染管理知识培训专刊?

　　201年

　　月

　　检验科医院感染管理质量自查记录

　　检查内容

　　项目

　　完成情况

　　否

　　科室感染控制小组每季度组织全科培训，科室培训参是

　　医院感染相关制加学习人员≥80%以上，并记录完整。

　　度落实及持续改提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。

　　进情况

　　是

　　否

　　科室感控小组每季度根据科室感控管理情况自查，并是

　　记录完整

　　考核科室1/3的医务人员手卫生相关知识，已正确掌是

　　握，每季手卫生督查不少于6次。

　　否

　　科室管理

　　手卫生用品配备齐全，掌握手卫生指征，正确戴、脱、是

　　使用手套。

　　有特殊区域（细菌室）医院感染措施

　　是

　　否

　　实验室内保持干净、整洁，对操作台及物体表面、地是

　　面每日消毒液擦拭，有污染时随时消毒。

　　室内每日通风2-3次，必要时空气消毒

　　执行各项操作时，严格遵守无菌技术操作规程

　　是

　　否

　　采血操作前后洗手或手消毒，采血时做到一人一针一是

　　管一带一巾，微量采血一人一针一管一片

　　有生物安全意识，工作人员接触病人的血液、体液必是

　　须戴手套，脱手套后进行洗手或手消毒

　　使用中消毒液浓度保持有效浓度，根据其性能定期监是

　　测

　　无菌物品、消毒剂、试剂、棉签、棉球、纱布应在灭是

　　菌有效期内使用；各种皮肤、粘膜消毒剂密闭保存，页脚内容?否

　　否

　　全院医务人员感染管理知识培训专刊?开启后在效期内使用。

　　废弃的病原体培养基、菌、毒种保存液等，按卫生部是

　　《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求处理。菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》管理。

　　工作人员做好自我防护，进入工作区穿工作服、戴工是

　　作帽、口罩和手套，穿工作鞋或不露脚趾的鞋，工作区要配备洗眼装置。发生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。

　　保洁用物分区使用，用后清洁消毒，干燥保存备用。

　　是

　　工作人员外出时要脱手套洗手或手消毒。

　　医院感染相关监测

　　是

　　否

　　承担医院感染的各项监测（空气微生物样、物体表面、是

　　手表面涂抹样品、使用中消毒剂、润滑剂、消毒物品、透析用水、透析液的监测）

　　每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其是

　　药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势等。

　　否

　　医疗废物

　　医疗废物正确分类、收集、转运符合要求，记录齐全。

　　是

　　否

　　上月重点追踪项针对上月重点追踪项目督导落实情况

　　目

　　存在问题

　　时

　　间：

　　检查者：

　　页脚内容?

　　全院医务人员感染管理知识培训专刊?整改措施

　　落实整改

　　追踪

　　时间：

　　检查者

　　科主任：

　　护士长：

　　日期：

　　年

　　月

　　日

　　页脚内容?

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