定点药店医保财务制度9篇

篇一：定点药店医保财务制度

　　药店医保费用结算制度

　　医药连锁有限公司的医保费用结算制度如下：

　　1.门店提供药品服务时，必须核对参保人员的有效身份凭证，确保人证相符。特殊情况下，如为他人代购药品，应出示本人和被代购人的身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

　　2.门店应保存参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等资料2年，以备医疗保障部门核查。

　　3.门店应为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

　　4.门店应严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

　　5.门店应凭处方销售医保目录内处方药，药师应审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。门店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

　　6.门店应配合医保管理部门对医保费用的审核、结算、拨付、稽核等落实岗位责任及风险防控机制。

　　7.门店应加强医疗保障基金支出管理，配合协助医保部门通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。

　　8.门店医保兼职管理人员应及时定期按医保协议约定核对向定点零售药店医保费用及时足额拨付。

　　9.监督参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取

　　医疗保障基金。应及时告知，在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

　　10.不得以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金。

　　11.不得将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金。

　　12.不得为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。

篇二：定点药店医保财务制度

　　定点零售药店医保管理制度及管理规定

　　1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度.2、定点零售药店应严格遵守国家和省有关法律法规,并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定,严格按照有关要求开展医保管理工作,不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务.3、严格按照有关规定规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。

　　4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　7、认真做好目录维护工作,及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

　　8、基本医疗保险药品销售管理规定：

　　（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致.（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方,处方经在岗药师审核并在处方上签字后,依据处方正确调配、销售;外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售;有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

　　（3)非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

　　①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量,单次购

　　买最高金额一般不超过60元（最小包装单位的药品超额可适当放宽）;对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；

　　②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录,记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章,同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

　　(4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症;慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月.但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

篇三：定点药店医保财务制度

　　定点零售药店医保管理制度及管理规定3篇

　　第一章总则

　　第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

　　第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

　　第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

　　第二章定点医疗机构的确定

　　第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。

　　第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

　　（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

　　（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

　　（四）独立设置的急救中心；

　　（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

　　（六）养老机构内设的医疗机构。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

　　第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

　　（一）正式运营至少3个月；

　　（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

　　（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

　　（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

　　（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员

　　相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

　　（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：

　　（一）定点医疗机构申请表；

　　（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

　　（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

　　（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

　　第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

　　（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

　　（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

　　（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

　　（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是结算的条件。

　　评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

　　第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

　　第十一条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

　　第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务

　　为主要执业范围的；

　　（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

　　（三）未依法履行行政处罚责任的；

　　（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

　　（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

　　（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　第三章定点医疗机构运行管理

　　第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

　　第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

　　经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质

　　量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

　　第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

　　第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。

　　第十七条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。

　　第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

　　第十九条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

　　定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定

　　期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。

　　第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。

　　定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

　　第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。

　　第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

　　第四章经办管理服务

　　第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

　　第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

　　第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

　　第二十八条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

　　第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

　　第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

　　第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。

　　第三十二条定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。

　　第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

　　第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　第三十五条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

　　第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

　　第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

　　第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

　　（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

　　（二）暂停或不予拨付费用；

　　（三）不予支付或追回已支付的医保费用；

　　（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；

　　（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

　　（六）中止或解除医保协议。

　　第三十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

　　医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

　　第五章定点医疗机构的动态管理

　　第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

　　第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

　　对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具

　　体情况调整，简化签约手续。

　　第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

　　定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

　　（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

　　（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

　　（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　第四十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

　　（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

　　（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

　　（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

　　（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

　　（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

　　（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

　　（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

　　（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

　　（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

　　（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

　　（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

　　（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；

　　（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

　　第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

　　医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

　　第四十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

　　第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

　　第六章定点医疗机构的监督

　　第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

　　医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

　　第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第四十九条经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。

　　经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

　　医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。

　　医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

　　第七章附则

　　第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医

　　疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

　　第五十一条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

　　定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

　　第五十二条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。

　　第五十三条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。

　　一、保证药品质量：

　　1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

　　2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

　　3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员

　　验收签字后方可上柜上架销售。

　　4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

　　二、严格执行国家政策，保证药品供应

　　认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

　　三、严格大药房工作管理制度

　　工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

　　四、做好药品的分类管理工作

　　严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

　　五、做好帐务管理工作

　　严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报医保定药房应不断加强

　　对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

　　六、其它规定

　　1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

　　2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

　　各医保定点零售药店：

　　为了保障参保人员购买医保药品，加强和规范医保定点零售药店（下称“定点药店”）基本医疗保险用药服务的管理，促进医保基金安全和合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《处方管理办法》等国家和本市相关规定，现就进一步加强定点药店管理的有关事项通知如下：

　　一、加强购药人员身份核验

　　（一）定点药店及其工作人员应当执行实名购药管理的规定，核验参保人员基本医疗保险凭证，做到人证相符。

　　（二）为保证用药和个人账户资金安全，参保人员原则上不得代购药品。因特殊情况至定点药店购药确有困难的，可委托代购药。代购药受托人应出示本人有效身份证明和委托人社会保障卡等基本医疗保险凭证（以下简称“医保卡”）。

　　二、加强代购药登记管理

　　（三）定点药店应在显要位置设置代购药登记提示，在开展代购药登

　　记管理时，需记录代购药名称、购药数量以及委托人、受托人证件号等信息，在结算单据上注明“代购药”。

　　（四）定点药店应妥善保管代购药登记记录，以备核查。鼓励定点药店充分利用信息技术手段开展代购药登记、管理工作。

　　（五）发现一人持2张以上（不含2张）医保卡要求购买医保药品等异常购药行为的，定点药店不得向其提供配售服务，并及时向医保管理部门报告。

　　三、规范处方药外配和其他药品配售服务

　　（六）定点药店应当根据《处方管理办法》等处方药品外配服务的有关规定，向参保人员提供处方药品的外配服务。对不符合外配处方要求的，将外配处方予以退回，并记录在案。

　　（七）定点药店应当按照行业主管部门对相关药品配售服务规范，在向参保人员提供非处方药品配售服务时，严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，遵循因病施治、合理用药原则，指导参保人员合理购买和使用基本医疗保险用药范围内的非处方药品。

　　1.西药每次限1至3个品种；

　　2.中成药每次限1至3个品种；

　　3.一次服务需要同时提供西药、中成药的，限5个品种内。

　　4.常见病西药、中成药用量一般不得超过7日，慢性病药品用量可适当延长。

　　（八）定点药店原则上每天只能向同一名参保人员提供一次非处方药品配售服务。在一次服务中或对于同店同卡余药量超过一个月的，不得重

　　复开具相同药理作用的非处方药品。

　　四、加强配售药品费用和行为的管理

　　（九）参保人员在定点药店使用医保卡月累计购买医保药品超过1200元的，将暂停其医保卡在定点药店刷卡结算功能，由医保管理部门进行审核，经审核未发现明显异常的，于审核完毕后（一般不晚于次月15日）恢复其医保卡在定点药店刷卡结算功能。

　　（十）医保管理部门运用智能监控等手段，对参保人员单日刷卡次数、单次刷卡购药数量或费用明显超出合理范围等情况加强审核监督。发现定点药店及其工作人员、参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，医保管理部门将依法依规处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关处理，依法追究法律责任。

　　（十一）定点药店应健全内部医保管理制度，加强药店有关人员对购药行为的动态监测及预警，登记并报告不合理购药的情形，及时予以干预和追究药店工作人员的责任。定点药店应在医保服务区、收银柜台等关键位置配备相关的监控设施，做好监控及存储设备的日常维护工作。如发现冒用医保卡、贩卖医保药品等欺诈骗保行为或线索的，定点药店应及时向所在地医保管理部门反映。

　　各定点药店要认真贯彻落实通知要求，同时对参保人员做好宣传和解释工作。

　　本通知自2022年2月4日起实施，有效期至2027年2月3日。

篇四：定点药店医保财务制度

　　杭州XX大药房医疗保险制度

　　一、定点药店医疗保险管理制度

　　定点药店医疗保险管理制度

　　编制人：

　　编制日期

　　批准人：

　　批准日期：

　　J$ZD~01-201生效日期：

　　版号：2017年版

　　1、目的：为进一步规范和加强本企业医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。

　　2、适用范围：适用于本企业医保定点业务

　　3、职责：药店医保岗位相关人员

　　4、内容：

　　4.1.医保领导小组的职责：

　　4.1.1.建立健全由医保管理负责人、店长、药师、物价收费员、计算机信息管理员等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组。负责建立医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。

　　4.1.2.

　　制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法，建立健全药品管理制度禾财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目建全、清楚，有专人负责医保药品的维护和管理。

　　4.2.质量负责人职责：对本企业药店的所有医保事务负责。

　　4.3.药店店长为本门店医保责任人职责：负责对本门店的药品安全、配药行为、处方药品管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

　　4.3.1认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与区社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和服务。

　　4.3.2.规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量、违规配药。

　　4.3.3.

　　严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构执业医师开具的医

　　保专用处方配药和销售，并经本门店执业药师或药药师审核后签字确认方可配药禾销售；非处方药在执业药师或药师指导下配药和销售。

　　4.3.4,企业应该加强管理、优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品，同时提供24小时配药销售服务。

　　4.3.5.收费员持证上岗，规范电脑操作，按照接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算及时准确。

　　4.3.6.本企业定点药店遵守道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。

　　4.3.7.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭配药、以药易药、以药易物等违规行为。

　　4.3.8.加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书；正确及时处理参保病人的投诉，做好药学服务工作。

　　二、药学服务管理制度

　　药学服务管理制度

　　编制人：

　　编制日期

　　批准人：

　　批准日期：

　　JS-ZD-02-201生效日期：

　　版号：2017年版

　　1、目的：为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制度。

　　2、适用范围：适用于企业医保零售门店

　　3、职责：医保定点门店岗位相关人员

　　4、内容：

　　4.1.

　　门店应加强管理，优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人员为出发点。

　　4.2.门店按规定设置夜间售药窗口并有服务电话，提供24小时售药服务。

　　4.3.门店在显著悬挂医保定点零售药店标牌。

　　4.4.营业员在岗时穿着整洁，统一着装，佩戴有照片、姓名、技术职称、工作岗位等内容的服务卡上岗。微笑迎客、站立服务。

　　4.5.营业场所应挂牌明示执业药师在岗或不在岗的药监指示牌。

　　4.6.营业时间内设置用药咨询台，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。

　　4.7.门店应在药品标价签上盖上医保”甲类”“和乙类”的标识，方便参保人员购药。

　　4.8.店堂内所有商品实行明码标价，货真价实，让顾客明明白白消费。

　　4.9.销售药品时应向顾客提供销售凭证，内定应该包括药品名称、生产厂商、数量、价格、规格等。

　　4.10.发药时核对姓名、药名、数量、讲请用法用量。

　　4.11.参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药品。

　　4.12.建立医保配药记录登记本，登记配药日期、单位、顾客姓名、年龄、性别、配药明细、自付比例、联系方式等。

　　4.13.要讲究职业道德，介绍药品应该对症下药，实事求是，不得以夸大、欺骗手段强买强

　　卖，药品销售过程中，营业员应该如实介绍药品的性能、用途、用法用量、禁忌症和注意事项等。不得虚假夸大宣传和误导消费者，损害消费者的利益。

　　4.14.加强医疗保险政策宣传、解释，公布监督电话，公示诚信服务承诺，正确及时处理医保购药人员的投诉。

　　4.15.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣。过期、失效药品，严格按照医保规定操作，杜绝不规范的配药行为。

　　4.16.需热情接待来查询和投诉的顾客，并做好记录。

　　三、医保退费管理制度

　　医保退费管理制度

　　编制人：

　　编制日期

　　批准人：

　　批准日期：

　　JS-ZD-03-201生效日期：

　　版号：2017年版

　　1、目的：重视退费管理，为了堵塞经济漏洞，防止本企业医保定点药店收入流失，使本店经营活动合法、有序、规范地运行。2、适用范围：适用于本企业医保定点药店

　　3、职责：医保定点门店岗位相关人员

　　4、内容：

　　4.1.及时发现计算机程序的缺陷，防止医保收费人员利用软件缺陷，为自己或他人从事医保定点药店退费的犯罪记录。对计算机操作系统设置权限，限制收费人员退款行为。

　　4.2.一经销售出去的医保药品品种，若无质量问题一律不予退换，具体按照《药品质量管理制度》中（药品退货管理制度）执行；

　　4.2.1凡是有退费的必须凭本店的销售凭证，按退货流程管理制度进行，防止利用退费手法来进行不正当活动，减少企业经济损失。

　　4.3如需有退费的实行店长负责制，层层把关，签字确认，并把退费相关凭证和记录保存备查。

　　4.4.加强收费员的职业道德教育和法制宣传，细化和强化收费员的工作责任。

　　4.5.企业优化管理，相互监督、相互制约、相互联系、相互沟通，保证企业内部常态化管理。明确岗位分工和职责权限，确保退费审批与门店退费审核。

　　4.6.优化退费程序和流程，方便顾客退费，对各项退费的票据要有退费理由，质量负责人和店长要签字确认；收费员应做好退费工作。

　　4.7.加强票据管理，票据是反映本企业医保定点药店收入最真实的凭据，堵塞财务漏洞，不断提高财务管理职能；财务负责人对票据进行保管、领用、核销、遗失处理、稽查、归档管理，票据负责人应审查票据的合理性。

　　4.8.本企业总经理禾质量负责人应定期或不定期对各种票据抽查。

　　四、药师责任管理制度

　　药师责任管理制度

　　编制人：

　　批准人：

　　JS-ZD-04-201生效日期：

　　编制日期

　　批准日期：

　　版号：2017年版

　　1、目的：规范本企业驻店药师对医保的操作，发挥药师的作用，推进药学服务，指导合理用药。

　　2、适用范围：适用于医保定点门店药学服务人员

　　3、职责：驻店执业药师或药师

　　4、内容：

　　4.1.执业药师或药师资质证明必须悬挂在营业场所的显著位置。

　　4.2.执业药师或药师在岗上班时应佩戴标明有：姓名、岗位、执业资格、职称等内容的胸卡。

　　4.3.执业药师或药师要了解药品质量管理，熟悉药品知识，掌握最新药品信息。

　　4.4.处方的审核：

　　4.4.1审核处方时严格按照四查十对：“四查”分别为查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理：“十对”是在查处方的时候要对性别、年龄；查药品的时候要对药名、规格、数量以及标签全不全；查配伍禁忌的时候要对药品的性状以及用法用量；查用药合理性的时候要对临床诊断。

　　4.4.2.审核处方的时限性，对过期的处方要说明情况和解释。

　　4.4.3,对有问题的处方，不得擅自更改，需经原处方医师更改和重新签字后方可调配。

　　4.4.4.向参保人员提供处方药品外配服务时，药师应当做好对处方审核、用药指导和药事咨询服务等工作，对审核不规范的处方应该拒绝调配。

　　4.4.5,处方应当收集、保存，对不能收集的原始处方要做好登记记录或拍照保存到药品超过有效2年。对特殊药品处方的保存是超过有效3年。

　　4.5.非处方药的销售：

　　4.5.1.

　　向参保人员提供非处方的药品自购服务时，药师应当对参保人员购买和使用医保非处方药品进行用药指导。4.5.2.对参保人员购买非处方的药品要合理指导和提供药学服务。

　　4.5.3.对参保人员购买非处方药不属于医保范畴的要解释清楚，严禁介绍保健食品

　　类、非药品类商品给参保人员消费。

　　4.6.遵守执业药师或药师职业道德，规范管理和经营。

　　五、药品质量管理制度

　　药品质量管理制度

　　编制人：

　　编制日期

　　批准人：

　　批准日期：

　　JS-ZD-05-201生效日期：

　　版号：2017年版

　　1、目的：为加强药品购进、保存、销售质量管理，确保合法经营，保证药品质量安全制定本制度

　　2、适应范围：适用于本企业医保定点门店

　　3、职责：门店各岗位人员

　　4、内容：

　　4丄门店按照《浙江省基本医疗保障办法》《萧山市基本医疗保障条例》等相关规定，配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药要求。

　　4.2.药品的采购：门店所经营药品品种采购由国家、省（自治区）、市、县（区）食品药品监督管理局批准的药品批发企业进行业务往来；按照《药品管理法》〈〈药品流通管理条例》《药品经营质量管理规范》等相关规定对供货企业择优采购，由批发企业配送上门。

　　4.2.1.按照企业GSP《质量管理体系文件》要求对供货企业做好首营审批禾首营药品品种的审批，并做好记录保存。

　　4.3.药品的收货：对医保药品品种的收货应当：核对随货同行单（票）与采购订单的一致性，随货同行单（票）核对药品实物；随货同行单（票）中记载的药品的通用名称、剂型、规格、批号、数量、生产厂商等内容，与药品实物不符的，应当拒收。

　　4.4.药品的验收：对医保药品品种的验收应当：药品质量验收包括检查药品内外包装、标签、说明书、标识及所附合格证的检查；对有法定药品检验机构封签的应检查封签的完好程度。破损、污染、渗液、封条损坏等包装异常以及零货、拼箱的，应当开箱检查至最小包装；销售退回药品必须核实确为本企业销售的药品方可验收入库。

　　4.4.1.验收合格的药品应当及时入库或者上架陈列。

　　4.4.2.验收合格的药品品种应当及时完成电脑入库操作，做好准确无误。

　　4.4.3.验收合格的有实施电子监管码的药品时要及时扫码上传。

　　4.5.药品的保管：门店保管员（陈列员）应当按照验收合格药品的质量特性和储存要求把药品陈列入相应的库房和厨柜；常温库10-30°C,阴凉库＜20°C,冷库

　　2-8°C,湿度：35-75%4.5.1,药品按照要求采取避光、遮光、通风、防潮、防虫、防鼠等措施。

　　4.5.2.

　　药品与非药品、外用药与其他药品分开存放，中药材和中药饮片分库存放。

　　4.5.3.门店应当设置用于药品的验收区（黄色）、合格药品区（绿色）、不合格药品区（红色）；存放药品区应当设置有：处方药品区、非处方药品、保健食品区、非药品区等标示。

　　4.6.药品的养护：门店养护员应当按照《质量管理体系文件》（药品养护管理制度）规定对门店所有药品品种检查并改善储存条件、防护措施、卫生环境。

　　4.6.1.

　　养护员应当定期不定期的检查药品质量，发现质量问题及时汇报给门店店长和质量负责人，并做好养护记录。

　　4.7.药品的销售：执业药师或药师审核处方并签字，严格执行急、慢性病配药限量管理规定。

　　4.7.1参保人员购药消费单应有：参保人员姓名、性别、年龄和药品名称、单位、数量、单价、金额等内容，以及本企业的名称、地址、联系电话、收费员、流水序号等内容。

　　六、储存药品盘点管理制度

　　储存药品盘点管理制度

　　编制人：

　　编制日期

　　批准人：

　　批准日期：

　　JS-ZD-06-201生效日期：

　　版号：2017年版

　　1、目的：为加强库存药品的管理，明确相关人员的保管责任，避免企业造成质量事故及财产受到损失，保证库存药品的真实、准确、有效。2、适应范围：适用于本企业库存医保药品品种的盘点管理。

　　3、职责：门店各岗位医保管理人员

　　4、内容：

　　4.1.

　　盘点对象及范围：盘点对象为企业仓库和门店；范围：正常合格的药品、未报损的不合格药品。

　　4.1.1药品盘点检查是指对仓库和门店保管的药品进行数量和质量的检查,以清点库存药品的实际数量，做到账、货相符。

　　4.1.2通过盘点要求做到：库存和门店药品数量清、规格清、质量清、账货清、盈亏有原因，事故损坏有报告，调整有根据，确保库存和门店药品的准确。

　　4.2.盘点检查的内容：

　　4.2.1.

　　检查药品实存量与账上的数字是否相符，查明药品盈亏的原因，查计算机。

　　4.2.2.

　　重点盘点法：对储存保管的专门管理药品和医保药品品种用重点盘点法进行定期清查。在每月最后一个工作日，由保管员、质量负责人、门店负责人共同进行盘点清查；盘点前在计算机系统内确定药品的数量、规格，打印出〈〈盘点表〉〉，在盘点时对照实物进行清查盘点，主要用以及时掌握专门管理药品的变动情况，防止并及时发现差错，盘点完成后由保管员、质量负责人、门店负责人分别签字确认。

　　4.2.3,定期盘点法：在每年年底时，或者进行认证、评审前对库存药品进行全面的核查和盘点。为了减少盘点中的混乱和疏漏，使盘点结果能获得准确的数字，需停止销售，药品不再出入库。因此要求在定期盘点工作开始之前，对计算机系统提示的待处理工作进行处理，作好充分的准备，以确保盘点的顺利进行。

　　4.3.盘点完成后，发现数量差异保管员先查找差错原因，并填写在备注中，差错原因有以下几种情况：（1）数量不符，（2）破损（仅指破损不可销售的商品），（3）批号不符（销售时销售错批号），（4）规格不符，（5）生产企业不符,（6）其他；盘点人在盘点表上签字确认，交于门店负责人和质量负责人或总经理进行核对抽查确认。

　　七、医保处方管理制度

　　医保处方管理制度

　　编制人：

　　编制日期

　　批准人：

　　批准日期：

　　JS-ZD-07-201生效日期：

　　版号：2017年版

　　1、目的：为规范医保门店对参保人员配购处方药的处方管理，特制定本制度。

　　2、适应范围：适用于门店医保销售处方药品管理

　　3、职责：门店医保岗位相关人员

　　4、内容：

　　4.1.外配处方必须是由医保定点医疗机构执业医师开具的处方。

　　4.2.医保定点医疗机构的门诊处方自开具之日起3日有效。

　　4.3.医保定点医疗机构的急诊处方当日有效。

　　4.4.患者处方上的姓名、性别、年龄、医保卡号应当与社会保障卡上的一致。

　　4.5.处方药的用药和处方必须符合相关要求。

　　4.5.1,处方书写规范，明确临床诊断、开具日期等。

　　4.5.2.处方上药品名称（通用名）、剂量、规格、用法、用量的书写要准确规范。

　　4.5.3.处方用药与临床诊断要相符合性、不得有重复用药现象。

　　4.5.4.处方上不得有药物相互作用和配伍禁忌、其它用药不适宜情况等。

　　4.5.5.每张处方（西药）限1至5个品种；中成药限1至3个品种。

　　4.5.6,每张处方（中药）是相互配伍作用用药，不得有单味中药品种。

　　4.6.门诊西药、中成药处方限7日用量；门诊慢性病西药、中成药处方限15日用量。

　　4.7.医保处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签单。

　　4.8.处方经执业药师或药师审核并在处方上签名（盖章）后，处方按照《药品质量管理体系文件》（处方药销售管理制度）规定进行调配、登记，调配完后，调配人员（营业员）应在处方上签名（盖章）。

　　4.9.门店执业药师或药师应当做好处方药销售处方收集和保管，并做好处方药品销售记录，确保处方的可追溯性。

　　4.10.凡发现外配处方中存在配伍禁忌、字迹不清、涂改，以及有违规用药、应予退回，拒绝销售。处方按规定保存2年，以备核查。

　　八、药品价格管理制度

　　药品价格管理制度

　　编制人：

　　编制日期

　　批准人：

　　批准日期：

　　JS-ZD-08-201生效日期：

　　版号：2017年版

　　1、目的：为使医保定点门店能严格执行国家和本市物价管理部门规定的药品价格政

　　策。

　　2、适应范围：适用于医保定点药店管理

　　3、职责：总经理、质量负责人、门店店长

　　4、内容：

　　4.1.

　　门店必须严格落实政府制定的各项价格政策禾规定，及时收集药品价格信息动态。

　　4.2.门店销售药品要明码标价，标价签写名：药品名称、编码、规格、单位、产地、销售单价等相关信息，并做到一物一标价签。

　　4.3.对有价格监测的商品，必须认真、及时、如实地向物价部门上报各项价格资料。

　　4.4.如药品属于医保药品品种的要在标价签上印上“甲类医保”和“乙类医保”

　　4.5.在提供外配处方服务时，应当在外配处方上注明合计价格以便参保人员核对。

　　4.6.门店医保药品价格调（定）价时要实事求是，不得虚商定价。

　　4.7.门店在醒目位置公布价格投诉电话，接待消费者监督。

　　九、财务票据及费用结算管理制度

　　财务票据及结算管理制度

　　编制人：

　　编制日期

　　批准人：

　　批准日期：

　　JS-ZD-09-201生效日期：

　　版号：2017年版

　　1、目的：为建立健全财务管理帐目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算数据准确，制定本制度。

　　2、适应范围：适用于医保定点药店管理

　　3、职责：总经理、质量负责人、门店店长、财务管理员

　　4、内容：

　　4.1.财务票据管理：

　　4.1.1.

　　收款员领取收费票据时要注明领用时间、起点号码、数量、名称等内容。

　　根据gsp要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退换；退回的商品应打印销后退4.1.2.

　　回电脑小票保存备查。

　　4.1.3.认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、使用、保管情况和票据所收资金的收支情况进行不定期或定期检查。

　　4.1.4,对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要审查、核对，确保收款的正确性。

　　4.1.5.

　　财务管理员负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

　　4.1.6,做好季度盘点，盘点应及时做好电脑记账和盈亏账务处理，向总经理提出整改等建设性意见。

　　4.1.7.门店做好财务原始凭证的分类装订和保管一，每月初对上月的销售票据和采购票据、退货票据、日常支出票据等分类收集并保存。

　　4.1.8,门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、帐册。

　　4.2.费用结算管理：

　　4.2.1.参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付费用的药品，自付款部分以现金方式支付。

　　4.2.2.参保人员医保账户资金不足部分以现金方式支付。

　　4.2.3.门店对外配处方药施行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许

　　结算的药品（与医保结算码一致）。

　　4.2.4.

　　门店质量负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同医疗保险局做好相应的日清帐、月对帐管理工作。

　　4.2.5.

　　医保中心对门店划扣的资金按照《泸州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》的规定，通过与医保中心对帐，每月定期向区医保中心申请结算上月的医保费用，并提供帐目清单。

　　4.2.6.若电脑系统发生操作问题和网络问题应立即与医保计算机系统管理中心和网络营运维护公司联系，及时处理相关问题。

　　4.3.门店要及时收集市、区医保局所发布的相关文件夹，并组织人员学习。

　　4.4.

　　按规定做好医保药品采购、销售的有关gsp质量台账。

　　4.5.医保发票存根根据地财务规定年限保存，并装订成册，保存2年备查。

　　4.6.存货管理：

　　4.6.1.加快存货周转，减少资金占用，防止近效、失效、滞销药品的发生。

　　4.6.2.

　　财务部应当准确、及时、全面的做好存货进销存的记账工作，监督检查存货的录入，每月结账前，结账后2个工作日内都应当对计算机系统成本进行核查，对于应当予以调整的需申请调整。

　　4.6.3.要按照企业的盘点制度进行盘点，并提交盘点报告和处理方案。除近失效期滞销药品按照公司相关制度处理外，对超过90天的滞销药品须随同盘点报告一并提交，发生的超过90天的滞销药品从药品管理部门当期的业绩中扣除，直至销售为止。

　　4.7.采购付款管理：

　　4.7.1.适度控制应付账款规模，最大化利用应付账款资金。

　　4.7.2.财务管理员应当准确、及时、全面的做好付款的记账工作。严格审核采购付款资金，重点关注付款的计划性、款期、收益性（是否存在折扣）、风险性（供货、代理权的问题）、合理性（库存是否能支撑销售），同时也要结合公司的资金形势，权衡利弊。

　　4.7.3.承付供货单位货款时应核实发票对应随货同行单（票）与入库信息是否一致，针对专门管理药品的含麻黄碱复方制剂品种不得承付现金，只能公对公按供货单位开票信息备案的账户付款。定期或不定期向供货单位索取采购发票。4.8.财务管理员按照国家会计制度，正确设置和使用会计科目、会计账户和会计账簿，建立健全原始凭证和记帐凭证。

　　4.9,审核门店日常和医保中心收据、发票和支票。收据和发票的开具是否以收到货币资金为准，是否有未交回的收据和发票，支票的开据是否正确，是否及时入账，登计簿的记录是否齐全等。

　　4.10.审核日报和现金、银行存款日记账。日报的编制是否正确，与现金账和库存现金额是否一致，现金账和银行账的发生额和余额是否正确等。

　　4.11.正确、及时和完整地记录公司的财务状况，根据每月的账簿和报表，对其经营状况进行分析，制定出适合本企业的成本控制方案，实现增收节支，协助企业提高经济效益，当好公司经理的参谋和助手。

　　4.12.每月税务报税，缴税工作和工商年检工作。

　　4.13,医保中心结算支付经对公账户转帐。

　　4.14,所有票据保存2年备查。

　　十、医保刷卡操作管理制度

　　医保刷卡操作管理制度

　　编制人：

　　编制日期

　　批准人：

　　批准日期：

　　JS-ZD-10-201生效日期：

　　版号：2017年版

　　1、目的：为规范医保刷卡人员行为，确保医保相关工作正常有序开展，制定本制度。

　　2、适应范围：适用于医保定点药店管理

　　3、职责：总经理、质量负责人、门店店长、财务管理员

　　4、内容：

　　4.1.

　　医保定点零售药店为参保人员提供处方外配和非处方药品自购服务，必须遵循以下操作流程：核验一核价一账户划扣一开票一配药。复核。资料记录。保存备查。

　　4.1.1.

　　核验《社会保障卡》和外配处方，发现有伪造、涂改等情况的，应拒绝刷卡或与当地医疗保险中心联系。

　　4.1.2.核验《社会保障卡》上姓名与持卡人是否一致。

　　4.1.3,按照规定一个人一天内只能刷卡消费两次，总金额不得超过300元。

　　4.1.4,按照规定不得套取医保卡中的现金。

　　4.1.5,凡参保人员持卡购药消费时，医保卡内金额不足的应现金支付。

　　4.1.6.严禁参保人员持医保刷卡购买日常生活用品或与药品无关的消费；严禁门店营业员向参保人员直接或间接推销与医保报销药品之外的商品。

　　4.2.根据医保管理有关规定，逐一核对外配处方所列药品品种进行核验，凡不符合规定报销的，不予配药和刷卡。

　　4.3.严格执行国家和本市药品以及医疗保险药品支付政策，准确核价。

　　4.3.1.本市基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药所发生的费用，按相关规定支付。

　　4.3.2,提供处方外配服务时，应当在外配处方上注明合计价格，如外配处方的药品是通用名时，应当由参保人员自由选择不同价格的同种通用名药品。

　　4.3.3.

　　对符合本市基本医疗用药范围及相关规定的，门店应当使用《社会保障卡》刷卡。

　　4.3.4.《药品目录》中“支付”一栏为“甲类”的，在药品名前（后）打印“甲”字样，“支付”

　　一栏为“乙类”的，在药品前（后）打印“乙”字样。

　　4.3.4.

　　必须提供所购药品品种的明细药品名称和价格，账户划扣前金额和划扣后余额，要字迹清楚，便于参保人员核对。

　　4.4.门店外配处方药品，不得擅自更改。

　　4.5.参保人员可以自由选购所需要药品，门店执业药师或药师应当提供药学咨询服务；正确引导参保人员选购商品，不得采取欺骗或诱骗行为为参保人员介绍商品。做到诚实守信，遵守职业道德。

　　4.6.门店必须确保所销售药品质量安全、稳定，严禁销售假药、劣药。

　　4.7.处方药由当班执业药师依据处方详细复核，准确无误后发药。

　　4.8.非处方药由当班执业药师依据参保人员自购药品详细复核，准确无误后发药

　　4.9.妥善保存外配处方、处方药销售记录和其他处方药品销售记录，保存2年备查。

　　4.10,医保文件、相关记录保存2年备查。

　　十一、质量信息及计算机管理制度

　　质量信息及计算机管理制度

　　编制人：

　　编制日期

　　批准人：

　　批准日期：

　　JS-ZD-11-201生效日期：

　　版号：2017年版

　　1、目的：为确保医保数据信息的准确和计算机网络的正常运行，规范医保操作，制定本制度。

　　2、适应范围：适用于医保定点药店管理

　　3、职责：总经理、质量负责人、门店店长、财务管理员、营业员

　　4、内容：

　　4.1.信息管理：

　　4.1.1.门店医保管理人员应当及时与社保中心沟通做好医保信息系统建设。

　　4.1.2,当医保刷卡出现错误时，信息管理员应当及时雨向医保中心汇报。

　　4.1.3,确保录入医保系统的药品目录准确无误。

　　4.1.4,负责新增药品目录的及时调整，必要时向医保中心上报数据。

　　4.1.5.

　　规范电脑操作，维护各类信息数据，保证医保有关数据上传下载准确及时。

　　4.1.6,门店店长负责本门店的计算机信息安全。

　　4.2.门店所有人员要进行医保业务相关培训和计算机系统的操作。

　　4.3.除医保应用相关程序外，严禁随意安装其他软件，拷贝文件至医保联网计算机上。

　　4.4.严禁利用U盘、移动硬盘、光盘等移动外设，拷贝文件至医保联网计算机上。

　　4.5.严禁修改、删除医保联网计算机文件。

　　4.6.医保联网计算机必须设置登录口令和密码，设置权限登录。

　　4.7.未经企业总经理批准，不得向他人提供查询和拷贝。

　　4.8.如遇信息安全突发事件应当立即报告医疗保险计算机管理信息中心。

　　4.9.如遇局域网发生临时故障，顾客不能使用医疗保险刷卡时，配方的药禾选购的药品由顾客现金支付，门店应当开具医药费收据，待故障排除后，顾客凭证医疗保险卡及收据到药店按规定结算。

　　4.10.如果市、区医保信息中心通知，需要进行网络维护、升级，则按其通知要求执行。

　　十二、定点药店医保刷卡操作流程

　　定点药店医疗保险制度目录

　　1.

　　定点药店医疗保险管理制度

　　（医保工作岗位职责管理制度）

　　2.

　　药学服务管理制度

　　（医保服务管理制度）

　　3.

　　医保退费管理制度

　　4.

　　药师职责管理制度

　　5.

　　药品购进销售管理制度

　　6.

　　药品储存管理制度

　　7.

　　医保处方管理制度

　　8.

　　药品价格管理制度

　　9.

　　财务管理制度

　　10.

　　医保刷卡管理制度

　　11.

　　质量信息及计算机管理制度

　　一、定点药店医疗保险管理制度

　　起草人：

　　ZD-01-2017执行日期：

　　版本号：

　　批准人：

　　批准日期：

　　起草日期：

　　1、目的：为进一步规范和加强本企业医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。

　　2、适用范围：适用于本企业医保定点业务

　　3、职责：药店医保岗位相关人员

　　4、内容：

　　4.1医保领导小组的职责：

　　4.1.1建立健全由医保管理负责人、店长、药师、物价收费员、计算机信息管理员等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组。负责建立医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。

　　4.1.2制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品账目和财务账目健全、清楚，有专人负责医保药品的维护和管理。

　　4.2质量负责人职责：对本企业药店的所有医保事务负责。

　　4.3药店店长为本门店医保责任人职责：负责对本门店的药品安全、配药行为、处方药品管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

　　4.3.1认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与社会保险基金管理中心签订医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和服务。

　　4.3.2规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量、违规配药。

　　4.3.3严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构执业医师开具的医保专用处方配药和销售，并经本门店执业药师或药师审核后签字确认方可配药和销售；非处方药在执业药师或药师指导下配药和销售。

　　4.3.4企业应该加强管理、优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品，同时提供24小时配药销售服务。

　　4.3.5收费员持证上岗，规范电脑操作，按照接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算及时准确。

　　4.3.6本企业定点药店遵守道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得以现金、礼券及商品等形式进行促销活动。

　　4.3.7严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭配药、以药冒药、以药冒物等违规行为。

　　4.3.8加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书；正确及时处理参保病人的投诉，做好药学服务工作。

　　二、药学服务管理制度

　　起草人：

　　ZD-02-2017批准人：

　　批准日期：

　　执行日期：

　　版本号：

　　起草日期：

　　1、目的：为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制

　　O2、适用范围：适用于企业医保零售门店

　　3、职责：医保定点门店岗位相关人员

　　4、内容：

　　4.1门店应加强管理，优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人员为出发点。

　　4.2门店按规定设置夜间售药窗口并有服务电话，提供24小时售药服务。

　　4.3门店在显著位置悬挂医保定点零售药店标牌。

　　4.4营业员在岗时穿着整洁，统一着装，佩戴有照片、姓名、技术职称、工作岗位等内容的服务卡上岗。微笑迎客、站立服务。

　　4.5营业场所应有明示执业药师在岗或不在岗的药监指示牌。

　　4.6营业时间内设置用药咨询台，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。

　　4.7门店应在药品标价签上盖上医保“甲类”和“乙类”的标识，方便参保人员购药。

　　4.8店堂内所有商品实行明码标价，货真价实，让顾客明明白白消凱

　　4「9销售药品时应向顾客提供销售凭证，内容应该包括药品名称、生产厂商、数量、价格、规格等。

　　4.10发药时核对姓名、药名、数量、讲清用法用量。

　　4.11参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药品。

　　4.12建立医保配药记录登记本，登记配药日期、单位、顾客姓名、年龄、性别、配药明细、自付比例、联系方式等。

　　4.13要讲究职业道德，介绍药品应对症下药，实事求是，不得以夸大、欺骗手段强买强卖，药品销售过程中，营业员应该如实介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌症和注意事项等。不得虚假夸大宣传和误导消费者，损害消费者的利益。

　　4.14加强医疗保险政策宣传、解释，公布监督电话，公示诚信服务承诺，正确及时处理医保购药人员的投诉。

　　4.15严格遵守药品管理制度，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品，严格按照医保规定操作，杜绝不规范的配药行为。

　　4.16需热情接待来查询和投诉的顾客，并做好记录。

　　三、医保退费管理制度

　　起草人：

　　ZD-03-2017批准人：

　　批准日期：

　　执行日期：

　　版本号：

　　起草日期：

　　1、目的：重视退费管理，为了堵塞经济漏洞，防止本企业医保定点药店收入流失，使本店经营活动合法、有序、规范地运行。

　　2、适用范围：适用于本企业医保定点药店。

　　3、职责：医保定点门店岗位相关人员。

　　4、内容：

　　4.1及时发现计算机程序的缺陷，防止医保收费人员利用软件缺陷，为自己或他人从事医保定点药店退费的犯罪记录。对计算机操作系统设置权限，限制收费人员退款行为。

　　4.2一经销售出去的医保药品品种，若无质量问题一律不予退换，具体按照药品质量管理制度中的《药品退货管理制度》执行。

　　4.2.1凡是有退费的必须凭本店的销售凭证，按退货流程管理制度进行，防止利用退费手法来进行不正当活动，减少企业经济损失。

　　4.3如需有退费的实行店长负责制，层层把关，签字确认，并把退费相关凭证和记录保存备查。

　　4.4加强收费员的职业道德教育和法制宣传，细化和强化收费员的工作职责。

　　4.5企业优化管理，相互监督、相互制约、相互联系、相互沟通，保证企业内部常态化管理。明确岗位分工和职责权限，确保退费审批与门店退费审核。

　　4.6优化退费程序和流程，方便顾客退费，对各项退费的票据要有退费理由，质量负责人和店长要签字确认；收费员应做好退费工作。

　　4.7加强票据管理，票据是反映本企业医保定点药店收入最真实的凭据，堵塞财务漏洞，不断提高财务管理职能；财务负责人对票据进行保管、领用、核销、遗失处理、稽查、归档管理，票据负责人应审查票据的合理性。

　　4.8企业负责人和质量负责人应定期或不定期对各种票据抽查。

　　四、药师职责管理制度

　　ZD-04-201起草人：

　　批准人：

　　批准日期：

　　执行日期：

　　版本号：

　　起草日期：

　　1、目的：规范本企业驻店药师对医保的操作，发挥药师的作用，推进药学服务，指导合理用药。

　　2、适用范围：适用于医保定点门店药学服务人员。

　　3、职责：驻店执业药师或药师。

　　4、内容：

　　4.1执业药师或药师资质证明必须悬挂在营业场所的显著位置。

　　4.2执业药师或药师在岗上班时应佩戴标明有：姓名、岗位、执业资格、职称等内容的胸卡。

　　4.3执业药师或药师要了解药品质量管理，熟悉药品知识，掌握最新药品信息。

　　4.4处方的审核：

　　4.4.1审核处方时严格按照四查十对。“四查”分别为查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理，“十对”是在查处方的时候要对性别、年龄，对科室；查药品的时候要对药名、规格、数量以及标签全不全；查配伍禁忌的时候要对药品的性状以及用法用量；查用合理用药的时候要对临床诊断。

　　4.4.2审核处方的时限性，对过期的处方要说明情况和解释。

　　4.4.3对有问题的处方，不得擅自更改，需经原处方医师更改和重新签字后方可调配。

　　4.4.4向参保人员提供处方药品外配服务时，药师应当做好对处方审核、用药指导和药事咨询服务等工作，对审核不规范的处方应该拒绝调配。

　　4.4.5处方应当收集、保存，对不能收集的原始处方要做好登记记录或拍照保存到药品超过有效期2年。对特殊药品处方的保存是超过有效期3年。

　　4.5非处方药的销售：

　　4.5.1向参保人员提供非处方的药品自购服务时，药师应当对参保人员购买和使用医保非处方药进行用药指导。

　　4.5.2对参保人员购买非处方的药品要合理指导和提供药学服务。

　　4.5.3对参保人员购买非处方药不属于医保范畴的要解释清楚，严禁介绍保健食品类、非药品类商品给参保人员消费。

　　4.6遵守执业药师或药师职业道德，规范管理和经营。

　　五、药品购进销售管理制度

　　起草人：

　　ZD-05-2017执行日期：

　　版本号：

　　批准人：

　　批准日期：

　　起草日期：

　　1、目的：为加强药品购进、保存、销售质量管理，确保合法经营，保证药品质量安全制定本制度。

　　2、适应范围：适用于本企业医保定点门店。

　　3、职责：门店各岗位人员。

　　4、内容：

　　4.1门店按照《福建省基本医疗保障办法》、《厦门市基本医疗保障条例》等相关规定，配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药要求。

　　4.2药品的米购：门店所经营药品品种米购由国家、省（自治区）、市、县（区）食品药品监督管理局批准的药品批发企业进行业务往来；按照《药品管理法》《药品流通管理条例》《药品经营质量管理规范》等相关规定对供货企业择优采购，由批发企业配送上门。

　　4.2.1按照企业GSP《质量管理体系文件》要求对供货企业做好首营审批和首营药品品种的审批，并做好记录保存。

　　4.3药品的收货：对医保药品品种的收货应当核对：随货同行单（票）与采购订单的一致，随货同行单（票）核对药品实物；随货同行单（票）中记载的药品的通用名称、剂型、规格、数量、生产厂商等内容，与药品实物不符的，应当拒收。

　　4.4药品的验收：对医保药品品种的验收应当：药品质量验收包括检查药品内外包装、标签、说明书、标识及所附合格证的检查；对有法定药品检验机构封签的应检查封签的完好程度。破损、汚染、渗液、封条损坏等包装异常以及零货、拼箱的，应当开箱检查至最小包装；销售退回必须核实确为本企业销售的药品方可验收入库。

　　4.4.1验收合格的药品应当及时入库或者上架陈列。

　　4.4.2验收合格的药品品种应当及时完成电脑入库操作，做好准确无误。

　　4.5药品的保管：门店保管员（陈列员）应当按照验收合格药品的质量特性和储存要求把药品陈列入相应的区域和货架；常温区10-30°C,阴凉区

　　W20°C,湿度35-75%。

　　4.5.1药品按照要求采取避光、遮光、通风、防潮、防虫、防鼠等措施。

　　4.5.2门店应当设置用于药品的待验区（黄色）、合格区（绿色）、不合格区（红色）、待处理区（黄色）、退货区（黄色）。存放药品区应该设置有：处方药品区、非处方药品区、保健食品区、非药品区等标示。

　　4.6药品的陈列：门店陈列员应当按照质量管理体系文件中的《药品陈列管理制度》规定对门店所有药品品种检查并改善储存条件、防护措施、卫生环境。

　　4.6.1陈列员应当定期不定期的检查药品质量，发现质量问题及时汇报给门店店长和质量负责人，并做好陈列记录。

　　4.7药品的销售：执业药师或药师审核处方并签字，严格执行急、慢性病配药限量管理规定。

　　4.7.1参保人员购药消费单应有：参保人员姓名、性别、年龄和药品名称、单位、数量、单价、金额等内容，以及本企业的名称、地址、联系电话、收费员、流水序号等内容。

　　六、药品储存管理制度

　　起草人：

　　ZD-06-2017批准人：

　　批准日期：

　　执行日期：

　　版本号：

　　起草日期：

　　1、目的：为加强库存药品的管理，明确相关人员的保管责任，避免企业造成质量事故及财产受到损失，保证库存药品的真实、准确、有效。

　　2、适用范围：适用于本企业库存医保药品品种的盘点管理。

　　3、职责：门店各岗位医保管理人员。

　　4、内容：

　　4.1盘点对象及范围：盘点对象为企业仓库和门店；范围为正常合格的药品、未报损的不合格药品。

　　4.1.1药品盘点检查是指对仓库和门店保管的药品进行数量和质量的检查，以清点库存药品的实际数量，做到账、货相符。

　　4.1.2通过盘点要求做到：库存和门店药品数量清、规格清、质量清、账货清、盈亏有原因，事故损坏有报告，调整有依据，确保库存和门店的药品准确。

　　4.2盘点检查的内容：

　　4.2.1检查药品实存量与账上的数字是否相符，查明药品盈亏的原因，查计算机。

　　4.2.2重点盘点法：对储存保管的专门管理药品和医保药品品种用重点盘点法进行定期清查。每月，由保管员、质量负责人、门店负责人共同进行盘点清查；盘点前在计算机系统内确定药品的数量、规格，打印出《盘点表》，在盘点时对照实物进行清查盘点，主要用以及时掌握专门管理药品的变动情况，防止并及时发现差错，盘点完成后由保管员、质量负责人、门店负责人分别签字确认。

　　4.2.3定期盘点法：在每季度，或者进行认证、评审前对库存药品进行全面的核查和盘点。为了减少盘点中的混乱和疏漏，使盘点结果能获得准确的数字，需停止销售，药品不再出入库。因此要求在定期盘点工作开始之前，对计算机系统提示的待处理工作进行处理，做好充分的准备，以确保盘点的顺利进行。

　　4.3盘点完成后，发现数量差异保管员先查找差错原因，并填写在备注中，差错原因有以下几种情况：（1）数量不符；（2）破损

　　（仅指破损不可销售的商品）；（3）批号不符；（4）规格不符；（5）生产企业不符；（6）其他。盘点人在盘点表上签字确认，交于门店负责人和质量负责人或总经理进行核对抽查确认。

　　七、医保处方管理制度

　　起草人：

　　ZD-07-2017批准人：

　　批准日期：

　　执行日期：

　　版本号：

　　起草日期：

　　1、目的：为规范医保门店对参保人员配购处方药的处方管理，特制定本制度。

　　2、适应范围：适用于门店医保销售处方药品管理。

　　3、职责：门店医保岗位相关人员。

　　4、内容：

　　4.1外配处方必须是由医保定点医疗机构执业医师开具的处方。

　　4.2医保定点医疗机构的门诊处方自开具之日起3日有效。

　　4.3医保定点医疗机构的急诊处方当日有效。

　　4.4患者处方上的姓名、性别、年龄、医保卡号应当与社会保障卡上的一致。

　　4.5处方药的用药和处方必须符合相关要求。

　　4.5.1处方书写规范，明确临床诊断、开具日期等。

　　4.5.2处方上药品名称（通用名）、剂量、规格、用法、用量的书写要准确规范。

　　4.5.3处方用药与临床诊断要相符合性、不得有重复用药现象。

　　4.5.4处方上不得有药物相互作用和配伍禁忌、其他用药不适宜情况等。

　　4.5.5每张处方（西药）限1至5个品种，中成药限1至3个品种。

　　4.5.6每张处方（中药）是相互配伍作用用药，不得有单味中药品种。

　　4.6门诊西药、中成药处方限7日用量；门诊慢性病西药、中成药处方限15日用量。

　　4.7医保处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签单。

　　4.8处方经执业药师或药师审核并在处方上签名（盖章）后，处方按照质量管理体系文件中的《处方药销售管理制度》规定进行调配、登记，调配完成后，调配人员（营业员）应在处方上签名

　　（盖章）。

　　4.9门店执业药师或药师应当做好处方药销售处方收集和保管，并做好处方药品销售记录，确保处方的可追溯性。

　　4.10凡发现外配处方中存在配伍禁忌、字迹不清、涂改，以及有违规用

　　药、应予退回，拒绝销售。处方按规定保存2年，以备核查。

　　八、药品价格管理制度

　　起草人：

　　ZD-08-2017批准人：

　　批准日期：

　　执行日期：

　　版本号：

　　起草日期：

　　1、目的：为使医保定点门店能严格执行国家和本市物价管理部门规定的药品价格政策。

　　2、适用范围：适用于医保定点药店管理。

　　3、职责：企业负责人、质量负责人、门店店长。

　　4、内容：

　　4.1门店必须严格落实政府制定的各项价格政策和规定，及时收集药品价格信息动态。

　　4.2门店销售药品要明码标价，标价签写明：药品名称、编码、规格、单位、产地、销售单价等相关信息，并做到一物一标签。

　　4.3对有价格监测的商品，必须认真、及时、如实地向物价部门上报各项价格资料。

　　4.4如药品属于医保药品品种的要在标价签上印上“甲类医保”和“乙类医保”。

　　4.5在提供外配处方服务时，应当在外配处方上注明合计价格以便参保人员核对。

　　4.6门店医保药品价格调（定）价时要实事求是，不得虚商定价。4.7门店在醒目位置张贴价格投诉电话，接受消费者监督。

　　九、财务管理制度

　　起草人：

　　ZD-09-2017批准人：

　　批准日期：

　　执行日期：

　　版本号：

　　起草日期：

　　1、目的：为建立健全财务管理账目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算数据准确，制定本制度。

　　2、适应范围：适用于医保定点药店管理。

　　3、职责：企业负责人、质量负责人、门店店长、财务。

　　4、内容：

　　4.1财务票据管理：

　　4.1.1收款员领取收费票据时要注明领用时间、起点号码、数量、名称等内容。

　　4.1.2根据GSP要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退换；退回的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。

　　4.1.3认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、使用、保管情况和票据所收资金的收支情况进行不定期或定期检查。

　　4.1.4对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要审查、核对，确保收款的正确性。

　　4.1.5财务负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

　　4.1.6做好季度盘点，盘点应及时做好电脑记账和盈亏账务处理，向企业负责人提出整改等建设性意见。

　　4.1.7门店做好财务原始凭证的分类装订和保管，每月初对上月的销售票据和采购票据、退货票据、日常支出票据等分类收集并保持。

　　4.1.8门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、账册。

　　4.2费用结算管理：

　　4.2.1参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付费用的药品，自付款部分以现金方式支付。

　　4.2.2参保人员医保账户资金不足部分以现金方式支付。

　　4.2.3门店对外配处方药施行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品（与医保结算码一致）。

　　4.2.4门店质量负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同医疗保险局做好相应的日清帐、月对账管理工作。

　　4.2.5医保中心对门店划扣的资金按照《厦门市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》的规定，通过与医保中心对账，每月定期向区医保中心申请结算上月的医保费用，并提供账目清单。

　　4.2.6若电脑系统发生操作问题和网络问题应立即与医保计算机系统管理中心和网络营运维护公司联系，及时处理相关问题。

　　4.3门店要及时收集市、区医保局所发布的相关文件夹，并组织人员学习。

　　4.4按规定做好医保药品采购、销售的有关GSP质量台账。

　　4.5医保发票存根根据地财务规定年限保存，并装订成册，保存2年备查。

　　4.6存货管理：

　　4.6.1加快存货周转，减少资金占用，防止近效、失效、滞销药品的发生。

　　4.6.2财务部应当准确、及时、全面的做好存货进销存的记账工作，监督检查存货的录入，每月结账前，结账后2个工作日内都应当对计算机系统成本进行核查，对于应当予以调整的需申请调整。

　　4.6.3要按照企业的盘点制度进行盘点，并提交盘点报告和处理方案。除近效期、失效、滞销药品按照公司相关制度处理外，对超过90天的滞销药品须随同盘点报告一并提交，发生的超过90天的滞销药品从药品管理部门当期的业绩中扣除，直至销售为止。

　　4.7采购付款管理：

　　4.7.1适度控制应付账款规模，最大化利用应付账款资金。

　　4.7.2财务应当准确、及时、全面的做好付款工作。严格审核采购付款资金，重点关注付款的计划性、款期、收益性（是否存在折扣）、风险性（供货、代理权的问题）、合理性（库存是否能支撑销售），同时也要结合公司的资金形式，权衡利弊。

　　4.7.3承付供货单位货款时应核实发票对应随货同行单（票）与入库信息是否一致，针对专门管理药品的含麻黄碱复方制剂品种不得承付现金，只能公对公按供货单位开票信息备案的账户付款。定期或不定期向供货单位索取采购发票。

　　4.8财务按照国家会计制度，正确设置和使用会计科目、会计账户和会计账簿，建立健全原始凭证和记账凭证。

　　4.9审核门店日常和医保中心的收据、发票和支票。收据和发票的开具是否以收到货币资金为准，是否有未交回的收据和发票，支票的开具是否正确，是否及时入账，登记簿的记录是否齐全等。

　　4.10审核日报和现金、银行存款日记账。日报的编制是否正确，与现金账和库存现金额是否一致，现金账和银行账的发生额和余额是否正确等。

　　4.11正确、及时和完整的记录公司的财务状况，根据每月的账簿和报表，对其经营状况进行分析，制定出适合本企业的成本控制方案，实现增收节支，协助企业提高经济效益。

　　4.12每月税务报税，缴税工作和公司年检工作。

　　4.13医保中心结算支付对公账户转账。

　　4.14所有票据保存2年备查。

　　十、医保刷卡管理制度

　　起草人：

　　起草日期：

　　批准人：

　　批准日期：

　　ZD-10-2017执行日期：

　　版本号：

　　1、目的：为规范医保刷卡人员行为，确保医保相关工作正常有序开展，制定本制度。

　　2、适应范围：适用于医保定点药店管理。

　　3、职责：企业负责人、质量负责人、门店店长、财务

　　4、内容：

　　4.1医保定点零售药店为参保人员提供处方外配和非处方药品自购服务，必须遵循以下操作流程：核验一核价一账户划扣一开票一配药一复核一资料记录一保存，备查。

　　4.1.1核验《社会保障卡》和外配处方，发现有伪造、涂改等情况的，应拒绝刷卡或与当地医疗保险中心联系。

　　4.1.2核验《社会保障卡》上的姓名与持卡人是否一致。

　　4.1.3按照规定一个人一天内只能刷卡消费两次，总金额不得超过300元。

　　4.1.4按照规定不得套取医保卡中的现金。

　　4.1.5凡参保人员持卡购药消费时，医保卡内金额不足的应现金支付。

　　4.1.6严禁参保人员持医保刷卡购买日常生活用品或与药品无关的消费；严禁门店营业员向参保人员直接或间接推销与医保报销药品之外的商品。

　　4.2根据医保管理有关规定，逐一核对外配处方所列药品品种进行核验，凡不符合规定报销的，不予配药和刷卡。

　　4.3严格执行国家和本市药品以及医疗保险药品支付政策，准确核价。

　　4.3.1本市基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药所发生的费用，按相关规定支付。

　　4.3.2提供处方外配服务时，应当在外配处方上注明合计价格，如外配处方的药品是通用名时，应当由参保人员自由选择不同价格的同种通用名的药品。

　　4.3.3对符合本市基本医疗用药范围及相关规定的，门店应当使用《社会保障卡》刷卡。

　　4.3.4《药品目录》中“支付”一栏为“甲类”的，在药品名前（后）打印“甲”字样；“支付”一栏为“乙类”的，在药品名前（后）打印“乙”字样。

　　4.3.5必须提供所购药品品种的明细药品名称和价格，账户划扣前金额和划扣后余额，要字迹清楚，便于参保人员核对。

　　4.4门店外配处方药品，不得擅自更改。

　　4.5参保人员可以自由选购所需要药品，门店执业药师或药师应当提供药学咨询服务；正确引导参保人员选购商品，不得采取欺骗或诱骗行为为参保人员介绍商品。做到诚实守信，遵守职业道德。

　　4.6门店必须确保所销售药品质量安全、稳定，严禁销售假药、劣药。

　　4.7处方药有当班执业药师依据处方详细复核，准确无误后发药。

　　4.8非处方药由当班执业药师依据参保人员自购药品详细复核，准确无误后发药。

　　4.9妥善保存外配处方、处方药销售记录和其他处方药品销售记录，保存2年备查。

　　4.10医保文件、相关记录保存2年备查。

　　十一、质量信息及计算机管理制度

　　起草人：

　　ZD-11-2017执行日期：

　　版本号：

　　批准人：

　　批准日期：

　　起草日期：

　　1、目的：为确保医保数据信息的准确和计算机网络的正常运行，规范医保操作，制定本制度。

　　2、适应范围：适用于医保定点药店管理。

　　3、职责：企业负责人、质量负责人、门店店长、财务、营业员

　　4、内容：

　　4.1信息管理：

　　4.1.1门店医保管理人员应当及时与社保中心沟通做好医保信息系统建设。

　　4.1.2当医保刷卡出现错误时，信息管理员应当及时向医保中心汇报。

　　4.1.3确保录入医保系统的药品目录准确无误。

　　4.1.4负责新增药品目录的及时调整，必要时向医保中心上报数据。

　　4.1.5规范电脑操作，维护各类信息数据，保证医保有关数据上传下载准确及时。

　　4.1.6门店店长负责本门店的计算机信息安全。

　　4.2门店所有人员要进行医保业务相关培训和计算机系统的操作。

　　4.3除医保应用相关程序外，严禁随意安装其他软件，拷贝文件至医保联网计算机上。

　　4.4严禁利用U盘、移动硬盘、光盘等移动外设，拷贝文件至医保联网计算机上。

　　4.5严禁修改、删除医保联网计算机文件。

　　4.7未经企业总经理批准，不得向他人提供查询和拷贝。

　　4.8如遇信息安全突发事件应当立即报告医疗保险计算机管理信息中心。

　　4.9如遇局域网发生临时故障，顾客不能使用医疗保险刷卡时，配方的药品和选购的药品由顾客现金支付，门店应开具医药费收据，待故障排除后，顾客凭证医疗保险卡及医药费收据到药店按规定结算。

　　4.10如果市、区医保信息中心通知，需要进行网络维护、升级，。则按其通知要求执行。

篇五：定点药店医保财务制度

　　定点零售药店医保管理制度及管理规定范文(通用6篇)

　　认真执行劳动保障，药监，物价等行政部门的相关政策规定，按时某某、县社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和义务。

　　定点零售药房主要负责人全面医疗保险管理工作，并明确一名专（兼）职人员具体负责医疗保险各项管理和协调工作。

　　建立健全药品管理制度，建立药品电脑进、销、存管理系统，规范配药行为。认真核对医疗保险卡，主动提醒告知参保人员IC卡设置密码，确保持卡安全。有效杜绝冒名持卡购药。

　　严格执行处方药和非处方药管理规定。调配处方药要严格按照审方、配方、复核等程序进行。由药师及调配员双人复核签章方可发药，并保存处方两年以上。非处方药在药师指导下配售。要尽量提供有适应方法的小药装药品，以方便参保人员购药。

　　收银人员应规范电脑操作，严格按照医保规定操作，不准以物代药，不准以医保卡套取现金，严格执行特殊病种门诊管理规定要求，确保对症用药，留存购药电脑小票，认真做好并及时接收各类信息数据，做好记录准时上报。保证医疗费用结算及时准确。

　　定点药房要遵守职业道德，优化服务，不得以医疗保险定点药店民义进行广告宣传，不得以现金，礼券及商品等形式进行促销活动。

　　严格遵守药品管理规定，不出售假冒伪劣，过期失效药品，杜绝搭车配药，以药易药等违规行为。

　　加强发票管理，主动为购药人员提供出具专用票据，严禁多开，虚开发票等违规行为。

　　加强医疗保险政策宣传，解释，正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾。

　　凡违反本制度者，将视情节轻重进行处罚，并追究其经济，行政，法律责任。

　　一、零售药店申请医保定点应符合哪些条件？

　　答：本市依法登记注册，取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

　　（一）在注册地址正式经营至少3个月；

　　（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管

　　理，并对所售药品在指定区域设立明确的医保用药标识；

　　（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

　　（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

　　（七）能够接入市医药采购中心医药采购应用平台的信息系统；

　　（八）能够按规定安装视频监控、生物识别、药品追溯系统等监管设施设备；

　　（九）按规定应当具备的其他条件。

　　二、零售药店向提出医保定点申请，应当提供哪些材料？

　　答：零售药店向医保分中心提出医疗保障定点申请，应当提供以下材料：

　　（一）定点零售药店申请表；

　　（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

　　（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

　　（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

　　（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　（六）与医保有关的信息系统相关材料；

　　（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　（八）按相关规定要求需提供的其他材料。

　　三、零售药店申请医保定点办理程序是什么？

　　答：（一）零售药店向医保分中心提出定点申请，医保分中心应即时受理。对申请材料内容不全的，医保分中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

　　（二）医保分中心应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

　　2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

　　3.核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

　　4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

　　5.核查与医保有关的信息系统是结算的条件；

　　6.核查医保药品标识；

　　7.核查零售药店是否存在本办法第十一条规定的不予受理情形；

　　8.核查零售药店的信用报告；

　　9.核查零售药店按相关规定应提供的其它材料。

　　评估结果分为合格和不合格。医保分中心应将评估结果报区医疗保障局备案。对于评估合格的，纳入拟签订协议零售药店名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　（三）评估合格零售药店，按要求完成医药采购应用平台信息系统、监督检查设施设备的安装调试后，医保分中心与零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。医保分中心应按月将签订协议名单向区医疗保障局和市医保中心备案，市医保中心按月汇总各区签订协议名单向市医疗保障局备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

　　（四）市医保中心应向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

　　四、零售药店有哪些情形，不予受理定点申请？

　　答：零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）未依法履行行政处罚责任的；

　　（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未

　　完全履行行政处罚法律责任的；

　　（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

　　（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　五、定点零售药店为参保人员提供药品服务有哪些要求？

　　答：定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

　　六、经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按哪些方式处理？

　　答：经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

　　（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

　　（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

　　（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

　　（四）中止或解除医保协议。

　　七、定点零售药店哪些信息发生变更时，应提出变更申请？

　　答：定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、银行账户和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保分中心提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

　　八、定点零售药店有哪些情形，经办机构应中止医保协议？

　　答：定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

　　（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据、视频监控影像资料或提供数据、视频监控影像资料不真实的；

　　（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

　　（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　九、定点零售药店有哪些情形，经办机构应解除医保协议?

　　答：医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

　　（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）发生重大药品质量安全事件的；

　　（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

　　（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

　　（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

　　（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

　　（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

　　（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

　　（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

　　（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

　　（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

　　（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

　　（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

　　（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分

　　支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

　　（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

　　（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；

　　（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

　　第一章总则

　　第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

　　第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

　　第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医

　　疗服务。

　　第二章定点医疗机构的确定

　　第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。

　　第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

　　（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

　　（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

　　（四）独立设置的急救中心；

　　（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

　　（六）养老机构内设的医疗机构。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

　　第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

　　（一）正式运营至少3个月；

　　（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

　　（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

　　（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

　　（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

　　（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：

　　（一）定点医疗机构申请表；

　　（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

　　（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

　　（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

　　第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

　　（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

　　（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

　　（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

　　（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

　　评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入

　　拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

　　第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

　　第十一条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

　　第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

　　（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

　　（三）未依法履行行政处罚责任的；

　　（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

　　（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

　　（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　第三章定点医疗机构运行管理

　　第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

　　第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

　　经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

　　第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资

　　料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

　　第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。

　　第十七条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。

　　第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

　　第十九条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

　　定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保

　　障基金使用不规范的行为。

　　第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。

　　第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。

　　定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

　　第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。

　　第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标

　　准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

　　第四章经办管理服务

　　第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

　　第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

　　第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

　　第二十八条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

　　第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

　　第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定

　　点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

　　第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。

　　第三十二条定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。

　　第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

　　第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　第三十五条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

　　第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

　　第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

　　第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

　　（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

　　（二）暂停或不予拨付费用；

　　（三）不予支付或追回已支付的医保费用；

　　（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；

　　（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

　　（六）中止或解除医保协议。

　　第三十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

　　医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

　　第五章定点医疗机构的动态管理

　　第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

　　第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

　　对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。

　　第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

　　定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

　　（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

　　（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

　　（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　第四十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

　　（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

　　（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

　　（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

　　（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

　　（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

　　（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告

　　的；

　　（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

　　（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

　　（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

　　（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

　　（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

　　（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；

　　（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

　　第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

　　医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

　　第四十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

　　第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

　　第六章定点医疗机构的监督

　　第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

　　医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

　　第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第四十九条经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。

　　经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

　　医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医

　　保协议处理。

　　医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

　　第七章附则

　　第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

　　第五十一条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

　　定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

　　第五十二条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。

　　第五十三条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2022年2月1日起施行。

　　第一章

　　总

　　则

　　第一条

　　为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

　　第二条

　　零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

　　第三条

　　医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

　　第二章

　　定点零售药店的确定

　　第四条

　　统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管

　　理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

　　第五条

　　取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

　　(一)在注册地址正式经营至少3个月;

　　(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

　　(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

　　(四)按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

　　(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

　　(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码;

　　(七)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第六条

　　零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

　　(一)定点零售药店申请表;

　　(二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

　　(三)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

　　(四)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

　　(五)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

　　(六)与医保有关的信息系统相关材料;

　　(七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

　　(八)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　第七条

　　零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

　　第八条

　　统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　(一)核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负

　　责人或实际控制人身份证;

　　(二)核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;

　　(三)核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同;

　　(四)核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度;

　　(五)核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;

　　(六)核查医保药品标识。

　　评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

　　第九条

　　统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

　　第十条

　　统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

　　第十一条

　　零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　(一)未依法履行行政处罚责任的;

　　(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

　　(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

　　(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

　　(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

　　(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

　　(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　第三章

　　定点零售药店运行管理

　　第十二条

　　定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

　　第十三条

　　定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

　　经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

　　第十四条

　　定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

　　第十五条

　　定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

　　第十六条

　　定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

　　第十七条

　　定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

　　定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第十八条

　　定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

　　第十九条

　　定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

　　第二十条

　　定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　第二十一条

　　定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

　　第二十二条

　　定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

　　第二十三条

　　定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

　　第四章

　　经办管理服务

　　第二十四条

　　经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情

　　况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

　　第二十五条

　　经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

　　第二十六条

　　经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

　　第二十七条

　　经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

　　第二十八条

　　经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

　　第二十九条

　　经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

　　第三十条

　　定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

　　第三十一条

　　经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

　　参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租(借)本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

　　第三十二条

　　经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　第三十三条

　　经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

　　第三十四条

　　经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

　　第三十五条

　　经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

　　(一)约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人;

　　(二)暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用;

　　(三)要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金;

　　(四)中止或解除医保协议。

　　第三十六条

　　经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可

　　以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

　　医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

　　第五章

　　定点零售药店的动态管理

　　第三十七条

　　定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

　　第三十八条

　　续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议;未达成一致的，医保协议解除。

　　第三十九条

　　医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;超过医保协议有效期的，医保协议终止。

　　定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售

　　药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;

　　(二)未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的;

　　(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的;

　　(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　第四十条

　　医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

　　(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

　　(二)发生重大药品质量安全事件的;

　　(三)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

　　(四)以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的;

　　(五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药

　　品或套取医疗保障基金的;

　　(六)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;

　　(七)将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的;

　　(八)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的;

　　(九)被发现重大信息发生变更但未办理变更的;

　　(十)医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

　　(十一)被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的;

　　(十二)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

　　(十三)法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

　　(十四)因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议;

　　(十五)定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的;

　　(十六)根据医保协议约定应当解除协议的;

　　(十七)法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

　　第四十一条

　　定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

　　第四十二条

　　定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

　　第六章

　　定点零售药店的监督

　　第四十三条

　　医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

　　医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

　　第四十四条

　　医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第四十五条

　　医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药

　　店违反法律法规规定的，依法依规处理。

　　第四十六条

　　经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

　　经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

　　医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。

　　医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

　　第七章

　　附

　　则

　　第四十七条

　　职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

　　第四十八条

　　本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

　　零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

　　定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

　　医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。

　　第四十九条

　　国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。

　　第五十条

　　本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。

　　1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

　　2、定点零售药店应严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

　　3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结

　　回费用。

　　7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

　　8、基本医疗保险药品销售管理规定：

　　（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

　　（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

　　（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

　　①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，单次

　　购买最高金额一般不超过60元（最小包装单位的药品超额可适当放宽）；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录

　　内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

　　（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

　　一、保证药品质量：

　　1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

　　2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

　　3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

　　4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发

　　现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

　　二、严格执行国家政策，保证药品供应

　　认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

　　三、严格大药房工作管理制度

　　工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

　　四、做好药品的分类管理工作

　　严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

　　五、做好帐务管理工作

　　严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保

　　局报医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

　　六、其它规定

　　1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

　　2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

篇六：定点药店医保财务制度

　　医保药店财务制度

　　医保药店财务制度

　　1、司药人员收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。

　　2、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医生联系更正后再行调配。

　　3、药房人员应按照药品性质、分类保管、注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效，虫蛀霉烂变质。

　　4、中药方剂需先煎后下、冲服等特殊煎法的药物，必需单包注明。对需临时炮制的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。

　　5、处方调配需严格核对后方可发出。发药人及核对人均需在处方上共同签字。

　　6、发药时应耐心向病员说明服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品性质及用途，避免给病员增加不必要的顾虑。

　　7、调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置，用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

　　8、注意安全保卫工作，防止贵重药品人盗，设立消防设备，防止火灾。

　　医保药店财务制度

　　一、保证药品质量：

　　1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售

　　假劣药品。

　　2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

　　3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

　　4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

　　二、严格执行国家政策，保证药品供应

　　认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

　　三、严格大药房工作管理制度

　　工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。四、做好药品的分类管理工作

　　严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处

　　方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

　　五、做好帐务管理工作

　　严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报

　　医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

　　七、其它规定

　　1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

　　2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

　　医保药店财务制度

　　1、目的以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。

　　2、引用文件

　　《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》(沪医保〔20XX〕11号)

　　《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》(沪医保〔20XX〕54号)

　　《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔20XX〕166号

　　《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保〔20XX〕186号)

　　《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》(沪医保〔20XX〕110号)

　　《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20XX年版)》沪人社医发(20XX)59号

　　《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20XX)59号

　　3、职责

　　店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。

　　医保柜药师、营业员负责医保日常操作。

　　4、管理概要

　　硬件要求

　　营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区≥25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。

　　设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。

　　设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。

　　设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。

　　统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。

　　在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。

　　人员配备及要求

　　必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。

　　必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。

　　必须指定专人(可兼职)负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。

　　医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业RQMyb01-A12药师或药师指导下提供服务。

　　管理规范

　　保证24小时服务。为参保人员提供《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20XX年版)》规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。

　　门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师

　　在岗服务。

　　认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。

　　医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相符。

　　同一商品编码的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。

　　做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。

　　每天晚上24点结清当日销售，日清月结。

　　禁止行为

　　超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。

　　以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品，并申请结算相关费用。

　　以不正当竞争形式进行营销活动。如买赠活动。

　　向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。

　　申请结算“药品目录”以外药品的费用。

　　发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。

　　发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。

　　市医保局规定的其它禁止行为。

　　医保专用电话(ISDN线)仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。

　　5、处罚

　　质量部、市内管理总部加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的门店或直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同、加盟店解除合作协议等处罚。

篇七：定点药店医保财务制度

　　医保药店财务管理制度

　　一、机构设置、职责

　　（一）财务办：负责人：XXX职责：

　　1、制定医院的财务管理制度并监督执行；

　　2、上报、下传公司财务部有关报表、规定等；

　　3、审核报销单据，合理使用资金，及时上报公司；

　　4、核对当日收款及大病等收取数据，电子版报院长；

　　5、组织每月一次药品清点工作，并把清点情况书面（或电子版）报院长；

　　（二）药房：负责人：XXX职责：

　　1、负责管理药房正常工作；协调药房与公司的工作。

　　2、根据临床需要制定药品采购计划，经院长审核，报公司或直接到药材公司购买（门店药品有公司配送）。

　　3、组织、实施、监督、检查药房各类工作制度，技术操作规程和岗位责任制。

　　5、定期组织检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录；

　　6、经常深入临床，了解药品保障情况，听取医生意见，不断改进工作。

　　7、负责医院物品、办公用品的请领、购买、保管和发放工作。

　　8、组织对药房药品每月一次盘点，并把盘点情况书面或电子版报院长。

　　（三）收款员：XXXXXX职责：

　　1、在财务主管领导下，应用微机做好门诊收费、结算及报表工作，要熟悉微机性能，爱护微机，严格操作规程。

　　2、按规定价格和收费标准进行收费。

　　3、收付现金时做到唱收唱对，当面点清，留有存根，做到日清日结，及时将日报表和款项交汇会计登记，使用收据要按顺号领用。

　　4、严格交接—班手续，当班的问题由当班人员负责解决。

　　5、做好防盗工作，每日按规定时间将支票和现金一并送交银行，留存少量零款项。收据和收费专章，不得转借他人和非收费业务使用。收费员严格执行现金管理制度，不得挪用公—款或将公—款借给他人。

　　6、如发现长款短款现象，不得自行以长补短，应将长短款情况分别登记，报领导批准处理。

　　2、药品办理：

　　1、采购计划：药房填写药品采购计划，有院长审查后报公司采购部，对急需药品上报公司后科联系采购。准绳：临床需要，减少库存。

　　2、严格药品进入，对药品厂家、日期、包装、批号、准字号类别严格把关，对有疑问的药品退回。

　　3、药品出入要通过微机，不允许微机外调配药品，不允许处方不加盖收讫章取药，不允许外部药品兑换。

　　4、对新进药品要尽快告诉各科室，包括：作用、性能、价格、规格、厂家。对价格有变革的药品，要及时调整价格。

　　5、药品效期

　　（1）药房每二周检查一次药品的效期，对效期较短的药品做好登记，并在效期内6个月前，通知临床或公司调配使用，最大限度的减少损失。

　　（2）因工作失职造成药品过期报废的，追究主管人的责任，给以药品代价60%的惩罚，部门其他职员药品代价40%的经济惩罚。

　　（3）通过各种方式确售不出过期的药品，或怀疑有质量问题的药品，填写药品报废单，讲明报废原因，经院领导同意后送回公司，不准私自处理。

　　6、药品核对

　　院办每月组织一次药房药品清查，药房每周自查一次。清查内容：药品数量、质量、效期、摆放位置等。每月清查情况书面报告院长，发现问题要查明原因。查不出丢失、损坏、过期原因的药品，主管人给以药品价值60%的处罚，部门其他人员药品价值40%的经济处罚。

　　7、严禁在药品使用、采购中出现腐—败现象，有关职员不得收取药品宣传费、好处费，不得收取经销商所谓的赠品，不得随便参加销售商的吃请。一旦发现，给予工作调整、罚款或解职处理。

　　8、药品的进销存管理

　　（1）公司来的药品或根据临床采购的药品应在当天核对完数量、批号、效期后入库，不得出现药品到，系统内没有的情况。在核对时发现问题应及时上报主管部门，争取当天问题当天解决。

　　（2）所有销售进来的药品、东西必须经过体系出库，不允许私自收取现金，如经发现双倍返还药款，并调离工作岗位。

　　（3）药房应在每月盘点完后，出具盘盈盘亏表，并交由财务统一处理。

　　三、资产、物品管理

　　1、对医院现有价值较高的固定资产、办公设施等，要统计造册、存档，固定人员负责，离职时做好交接工作。

　　2、临床购买医疗器材，科室向院办书面申请，通过论证后报公司批准购买。

　　3、常用办公用品药房向公司申报并入账。各科室填写申请单，经部门领导、经办人、发货人签字后请领。

　　4、要做好医疗装备、器材的使用、保养、维修、始终处于完好状态。对办公用品要好好保管，节约使用。

　　四、财务办理

　　1、医院收款在门诊收款处办理，不得出现私自收取现金的行为。除在特定的日期内可以打折，不允许私自更改价格（非凡情况，需领导签字确认）。一经发现除补偿全额药费外，并处2倍的惩罚。

　　2、收款员以处方、处置单划价金额收款，开具收款收据，处方、单据加盖收讫章，患者凭收款收据、处方、处置单取药、治疗。没有加盖收讫章的处方、处置单、辅助检查申请单，不

　　得进行取药、治疗、检查。发现私自取药、治疗、检查的，给予二倍的罚款并通报批评。

　　特殊情况需免费或优惠，必须经院长签字批准，其他人无权免费或优惠。

　　3、收款核对，下午15时，药房合计处方金额，收款员合计、现金金额，三者相符，财务会计如数收款，开具收款凭证，现金存入公司指定的银行账户。

　　4、收款员备用金每人200元（找零用），收款员在调离时如数归还。收款人员应仔细核对收取的现金，如出现假—币现象应由收款员自行负责。

　　5、负责管理大病医疗的工作人员（包括药房、医院）应在每日收款员对账时与收款员核对当天大病医疗的单据，并核对销售金额。大病取药在药房办理。

　　6、大病医疗的收入，应在每月月初把上月的上传明细报院财务，以备查用。

　　7、日报制度，下午16时，收款员把当天各科室、部门收入统计表报财务，由财务整理后上报院领导。

　　8、财务应天天审核单据，并及时天生凭证。保留原始单据以备查用。

　　9、严格费用管理制度，（1）使用费用要填写《费用申请表》，说明用款的理由；

　　（2）医院流动资金不准私人借用；

　　（3）报销凭证要有三人以上签字（当事人、财务主管、院领导）；

　　（4）对报销单据有疑问，财务有权拒付。

　　10、做好公司财务部查账准备工作。医保药店财务办理制度

　　一、药店质量负责人全面负责医疗保险定点办理工作，具体负责医疗保险各项办理和协调工作，负责对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药办理、合理收费、优质服务等方面举行监督办理。

　　二、制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核奖励办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品账目和财务账目健全、清楚。专人搞好医保药品库的维护和管理。

　　三、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务。

　　四、规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡，严禁冒名配药;严厉履行急、慢性病配药限量办理规定，不超量配药。

　　五、严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售。每次配药必须认真填列“医疗保险药品零售凭证”，由参保人员签字认可有效。

　　六、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。

　　七、收费人员规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。

　　八、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。

　　九、严厉遵守药品办理规定，不出售假冒、伪劣、过期、生效药品；严厉按医保规定操作，杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。医保药店财务办理制度

　　第一章总则

　　第一条为规范事务所医疗保险基金的财务行为，加强医疗保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据有关法律、法规及《会计法》、《社会保险基金财务制度》，结合本县实际，制定本制度。

　　第二条本制度适用于本县城镇居民基本医疗保险基金

　　第三条本制度所称医疗保险基金(以下简称“基金”)，是指为了保障参保险对象的社会保险待遇，按照国家有关法律、法规及本县有关规定，由个人分别按缴费类别缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

　　第四条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金;建立健全财务管理制度，努力搞好基金的计划、控制、核算、分析和考核，并如实反映基金收支状况;严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。

　　第五条基金纳入单独的基金财政专户(以下简称“财政专户”)，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

　　第六条基金按照国家要求实行同一办理，建账、分账核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调解。

　　第二章基金预算

　　第七条基金预算是指医保事务所按照社会保险制度的实施计划和任务编制，经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

　　第八条每年度终了前，由医保事务所按县财政部门和县社会保障部门规定的表式、工夫和编制要求，按照本年度预算履行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。

　　第九条医保事务所编制的年度基金预算，由医保事务所审核汇总后送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府核准后，由县财政部门及时告诉县社会保障部门履行，并报财政局、劳动和社会保障局备案。县社会保障部门要及时将核准的年度基金预算书面告诉医保事务所。

　　第十条事务所要严格按批准的年度基金预算执行，并认真分析基金收支情况，定期向县财政部门和县社会保障部门报告预算执行情况。县财政部门和县社会保障部门要加强对基金运作的监控，发现问题迅速纠正。

　　第十一条遇特殊情况需要调整年度基金预算时，医保事务所要编制调整方案，由县社会保障部门审核并送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门及时通知县社会保障部门执行，并按照要求报财政局、劳动和社会保障局备案。

　　县社会保障部门要及时将批准的调整方案书面通知医保事务所。

　　第三章基金筹集

　　第十二条基金按国家和本县有关征缴规定按时、足额地筹集，任何部门、单位和个人不得截留和减免。

　　第十三条基金收入包括社会保险费收入、利息收入、财政补贴收入、其他收入。

　　(一)社会保险费收入是指缴费个人缴纳的基本医疗保险费收入。

　　(二)利钱收入是指用社会保险基金采办国家债券或存入银行所获得的利钱等收入。

　　(三)财政补贴收入是指财政给予基金的补贴收入。

　　(四)其他收入是指滞纳金及其他经县财政部门核准的收入。上述基金收入项目按规定形成基本医疗保险基金收入。

　　第十四条基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险兼顾基金。

　　基本医疗保险统筹基金收入包括个人缴纳的基本医疗保险费收入、统筹账户基金利息收入、财政补贴收入、其他收入。

　　第十五条医保事务所要定期将征收的基金及时缴存县财政专户。县财政部门和医保事务所凭该凭证记账。

　　第四章基金支付

　　第十六条基金要按照社会保险的兼顾范围，按照国家和本县规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

　　第十七条基金支出包括社会保险待遇支出、转移支出、上解上级支出、其他支出。

　　(一)社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对象的基本医疗保险待遇支出。

　　(二)上解下级支出是指下级经办机构上解下级经办机构的基金支出。

　　(三)其他支出是指经县财政部门核准开支的其他非社会保险报酬性质的支出。

　　上述基金支出项目按规定组成基本医疗保险基金支出。

　　第十八条基本医疗保险基金的上解上级支出和其他支出，在统筹账户中列支。

　　第十九条基本医疗保险待遇支出项目按规定形成社会统筹医疗保险待遇支出。

　　社会兼顾医疗保险报酬支出是指按本县医疗保险办法规定，在基本医疗保险兼顾基金支付范围以内支付的医疗费用。

　　第二十条医保事务所应根据工作需要，在县财政部门和县社会保障部门共同认定的国有或国有控股银行分别设立社会保险基金支出户(以下简称“支出户”)。

　　支出户的主要用途是：接受县财政专户拨入的基金，暂存社会保险支付费用及该账户的利息收入，支付各类社会保险待

　　遇的支出款项，划拨该账户资金利息收入到财政专户，上解上级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。第二十一条医保事务所应根据批准的基金年度预算，按月填写县财政部门统一的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定的时间内报送县财政部门。对不符合规定的凭证和用款手续，县财政部门有权责成医保事务所予以纠正。县财政部门对用款申请审核无误后，在规定的时间内将资金拨入医保事务所支出户。

　　第五章基金结余

　　第二十二条基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。

　　第二十三条基金结余除按照经县财政部门和县社会保障部门约定、最高不超过规定预留的支付费用外，任何部门、单位和个人不得动用基金结余举行其他任何形式的直接或间接投资。

　　第二十四条基金当年入不敷出时，按下列顺序办理：

　　(一)动用历年滚存结余中的存款;(二)存款不足以保证支付需求的，可转让或提前变现用基金采办的国家债券，具体按财政局规定办理;(三)转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时，由县财政部门给予适当支持;

　　(四)在财政给予支持的同时，根据需要按国务院有关规定报批后调整缴费比例。对国家未规定统一缴费比例的，可由县社会保障部门提出，经县财政部门审核并报县政府批准后，在国家规定的范围内，调整相应的缴费比例。

　　第六章财政专户

　　第二十五条本制度所指的财政专户，是县财政部门按国务院有关规定设立的社会保险基金专用计息账户，在经县XXX认定、招投标确定的国有或国有控股银行开设。

　　县财政专户、支出户只在国有或国有控股银行开设。

　　第二十六条县财政专户的主要用途是：接收医保事务所征缴医疗保险费收入，该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等，接收县财政补贴收入等。

　　第二十七条县财政专户发生的`利钱收入，直接计入县财政专户。医保事务所支出户产生的利钱收入，及时划缴县财政专户。

　　县财政部门凭银行出具的原始凭证记账。同时，出具财政专户缴拔凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账和备查。第二十八条财政补贴收入由国库直接划入财政专户。

　　县财政部门凭国库出具的拨款单记账，同时，县财政部门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账和备查。

　　第七章资产与负债

　　第二十九条资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款(含财政专户存款、支出户存款)、债券投资、暂付款项等。

　　医保事务所负责现金的管理，建立健全内部控制制度。现金的收付和管理，要严格遵守国务院发布的《现金管理暂行条例》。

　　医保事务所要及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账。医保事务所和县财政部门要定期相互对账，保证账账、账款相符。

　　第三十条负债是指基金运行过程中形成的各种借入款项和暂收款项等。借入款项和暂收款项要定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，由医保事务所查明原因提出申请，经县财政部门批准后，转入相关基金的其他收入。

　　第八章基金决算

　　第三十一条每年度终了后，医保事务所应按照县财政部门规定的表式、工夫和要求，编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表和财务情况说明书。

　　财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及办理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，和其他需要说明的事项。医保事务所可按照工作需要，增加基金当年结余率、社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。

　　编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

　　第三十二条医保事务所编制的年度基金财务报告在规定期限内经

　　县社会保障部门审核汇总后，送县财政部门审核，经县财政部门同意后报县政府批准。批准后的年度基金财务报告为基金决算。

　　第九章监督与检查

　　第三十三条医保事务所要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，并接受社会对基金管理的监督。

　　第三十四条县社会保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对支出户和财政专户内的基金收支和结余情况举行监督检查，发现问题及时改正，并向县政府和县社会保障基金监督委员会报告。

　　第三十五条下列行为属于违纪或违法行为：

　　(一)截留、挤占、挪用基金;(二)擅自增提、减免社会保险费;(三)未按时、未按规定标准支付社会保险待遇的有关款项;(四)未按时将基金收入存入财政专户;(五)未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户;(六)其他违反国家法律、法规规定的行为。

　　第三十六条有第三十五条所列行为的，应区别情况、限期改正，并作财务处理：

　　(一)即时追回基金;(二)即时退还多提、补足减免的基金;(三)即时足额补发或追回社会保险待遇的有关款项;(四)即时缴存财政专户;(五)即时足额将财政专户基金拨付到支出户;(六)国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法。

　　第三十七条对有第三十六条所列违纪或违法行为的单位以及主管人员的直接责任者的处罚，按《中华人民共和国行政处罚法》、《财政违法行为处罚处分条例》、《社会保险费征缴暂行条例》等执行。触犯刑律的，依法追究刑事责任。

　　对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款，应及时上缴国库。

　　第十章附则

　　第三十八条本制度仅对其内容体系的核心要点举行了准绳性的概括，涉及财务会计的具体办理办法或操作规范，在不违背国家财务会计法律、行政法规、规章、规定的前提下，按照本制度编制，经事务所主任核准后履行。

篇八：定点药店医保财务制度

　　医保管理制度

　　x

　　x

　　药

　　店

　　目

　　录

　　1、组织机构

　　2、医保管理小组管理制度

　　3、组长岗位职责

　　4、专营责岗位职责

　　5、门店经营岗位职责

　　6、职业药师岗位职责

　　7、划卡操作员岗位职责

　　8、营业人员岗位职责

　　9、定点零售药店的管理制度

　　10、医保工作内部审核制度

　　11、定点药店处方药销售管理制度

　　12、划卡购药流程图

　　13、药品的管理制度

　　14、服务公约

　　15、服务承诺

　　16、参保人员划卡购药费用结账规定

　　17、参保人员政策须知

　　18、参保人员就诊购药须知

　　19、基本医疗保险管理办法

　　20、古本级职工补充医疗保险基本知识

　　医保组织机构

　　组

　　长：

　　专管员：

　　组

　　员：

　　信息管理人员：

　　驻店药师：

　　医保管理小组管理制度

　　为了更好地为参保者提供优良的服务，为快速发展的社会保险事业作出贡献，我店特制定如下工作制度，以便加强监督管理。

　　一、由管理小组组织销售人员及其它有关人员一个月一次业务及有关医保政策法规等内容的学习，并记录当时学习内容。

　　二、加强药品管理。业务部必须保证参保者的药品需求，库存药品保持一周销售储备量，把好进货关，坚持从正规大型企业进货，减少中间环节。所有进货单位必须进行生产企业证照等资料的备案工作。

　　三、药品销售做到“两查两对”查药名查批号，对规格对数量，管理小组随时抽查，发现差错及时提出批评或酌情给予经济处罚。

　　四、定期考核销售人员服务态度，帮助他们树立“为社会服务”的思想，提倡奉献精神，服务质量以顾客满意作为标准（特殊情况例外）。

　　五、参保人员持方购药时，先由药师进行处方审核，处方合格，方可开药。微机员对待方者证件审核无误后，方可刷卡付药，并登记备案，处方保留两年。

　　六、定期与上级主管部门进行工作沟通，咨询工作中解决问题的办法，了解新的医保发展动向，解决好参保者和政府政策间的协调性。

　　工作职责

　　一、组长岗位职责：

　　1全面负责基本医疗保险服务工作，组织领导全店人员严格执行国家有关基本医疗保险政策、法规及协议规定并制定有关医保方面的各项规章制度，并做好组织贯彻落实工作。

　　2、组织营业人员参加医保部门的培训，同时要做好有关医保政策《药品目录》知识的培训、考核工作，做到每月确保一次，并有学习记录。

　　3、做好医保政策的宣传工作，并按规定上墙。同时负责宣传栏的更换，向参保人员及时宣传医保政策。

　　4、负责认真查实参保人员投诉的有关问题，并及时处理。

　　5、负责建立内部审核制度，定期考核，做好审核记录。

　　6、组织落实医保年度考核的各项工作。

　　7、做好与各级医保管理部门的沟通与协调工作。

　　二、专管员岗位职责：

　　1、负责全店的医保工作。

　　2、严格执行医保政策、管理办法及各项配套规定，积极配合各级医保工作协助、配合医保局对参保人员的购药过程进行检查、监督、审核。

　　3、建立健全报表的报送制度，按要求及时准确地做好日报、月报；每月5日前将月结算报表、售药明细及登记本报医保局。

　　4、对医保参保人员的药费要单独建账，分别核算。及时与建行和医保局对账，做好购药费用结算工作。

　　5、妥善保存参保人员的购药小票、明细、外配处方，购药登记本并将购药小票贴在医保刷卡票后等以便备查。

　　6、负责对全体员工进行医保政策的培训，负责向参保人员解释个人账户医保卡内资金的使用与管理规定，以及各项医保政策的咨询工作。

　　7、协助领导做好各项基础工作，确保年度定点零售药店考核工作达标。

　　三、采购人员岗位职责

　　1、严格遵守国家的法律、法规及《协议》规定，规范进药渠道，禁止三无药品进店，保证药品质量安全有效。

　　2、为参保人员提供医保《药品目录》范围内的处方药和非处方药的购药服务，药品备药率达到80%以上，尤其要保证参保人员的购药，及时供应医保用药。

　　3、把握药品价格，明码标价，药品价格不得高于国家或自治区物价部门所定价格，并向参保人员张榜公布药品价格。

　　4、为方便参保人员购药，应备有小包装，以符合基本医疗保险关于处方剂量的规定。

　　四、门店经理岗位职责：

　　1、保证营业时间内有1名药师在岗，未参保人员提供购药指导服务。

　　2、加强对营业人员的培训工作，每月确保进行一次医保政策《药品目录》知识的培训，为参保人员提供优质的购药服务。

　　3、加强药品分类管理，标识清楚，明码标价，为参保人员提供方便快捷的服务。

　　4、做好处方药的管理工作，凡是购买抗菌素类药品的必须凭处方购药，并做好登记。

　　5、确保药店营业场所的清洁卫生，各类药品分类摆放，规范有序，在岗员工统一着装，并佩带工号牌。

　　6、教育营业人员热情周到的接待参保人员，并对咨询医保政策规定的顾客给予耐心细致的宣传解答。

　　五、信息管理人员岗位职责：

　　1、做好日常的网络维护工作，确保医保刷卡业务正常进行。

　　2、完整准确的输录医保《药品目录》，以便满足医保刷卡业务的需求。

　　3、POS机、刷卡微机、打印机出现故障应及时到场进行处理，自己无法解决的应及时与各级医保信息管理中心联系，并积极配合他们的工作。

　　4、经常对操作员进行业务指导，正确使用刷卡设备，避免因使用不当，造成数字丢失或设备损坏。

　　六、执业药师的岗位职责：

　　1、熟悉国家有关药品管理工作的法律、法规及医保药品目录，严把质量关，认真审核供药厂家的资质，“三无药品”严禁进店，为参保人员提供安全有效的药品。

　　2、对门店的药品分类管理进行定期检查，对不符合规定的有权提出整改意见。

　　3、做好处方药的管理工作，处方药必须有执业药师的审核、签字

　　方可调配和销售。当遇到配伍禁忌和超剂量处方时，应当拒绝调配销售。

　　4、为顾客提供购药知识咨询服务工作，指导参保人员科学、合理用药，达到安全用药，有效用药。

　　5、执业药师应全面在岗并佩戴服务卡。

　　七、操作员岗位职责：

　　1、熟悉医保《药品目录》知识，完整、准确的输录参保人员购药情况，不得串换药品，不得兑换现金。

　　2、参保人员刷卡购药时，应认真核对人、证、卡，因工作不负责，发生购药差错，应全额赔偿，并视同收银差错进行扣分。

　　3、熟练掌握和操作POS机、刷卡微机，每次购药将刷卡小票，销售票核对后粘贴在一起，定期整理后保存。

　　八、营业人员岗位职责：

　　1、熟悉医保用药及药品的摆放位置，为参保人员提供方便的购药环境。

　　2、参保人员购买非处方药时，应告知参保人员服药剂量、方法和禁忌症等。

　　3、经常不断地整理药品货架，发现接近禁效期的药，应及时通知有关人员进行返仓、退货，发现缺货时应及时向有关领导反映，以便尽快补货，从而为顾客及时提供安全、有效的药品。

　　4、热情周到的为顾客提供购药服务，主动向他们询问病情，介绍药品，以便使他们对症购药。

　　5、营业员上岗着装整洁，佩带工号牌，对顾客的提问应做到有问必答，对参保人员咨询医保方面的问题给予耐心的解答。

　　医保定点零售药店的管理制度

　　一、根据国家有关法律、法规及协议规定，为参保人员提供《药品目录》范围内处方药和非处方药的购药服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策、法规的相应措施，做到药品质量合格，安全有效。

　　二、领导亲自挂帅，配备专兼职管理人员，成立药店基本医疗保险服务管理工作领导小组，与医保局共同做好定点零售药店的服务管理工作。

　　三、及时供应基本医疗保险用药，并严格执行药品收费的有关规定及收费标准，确保在营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必需经过市级以上药监局及医保的培训，持证上岗。

　　四、基本医疗保险《药品目录》内的处方药和非处方药要单独管理，分柜摆放，明码标价，一药一签，药品应备有小包装，符合处方剂量的规定。

　　五、建立健全基本医疗保险药品专柜的管理制度，由专人负责药品的管理工作，分工明确，责任到人。

　　六、建立健全报表的报送制度，按要求及时准确地做好日报，每月5日前将月结算报表及售药明细报医保局。

　　七、按《药品目录》所列药品由采购部备药，备药率达到80%以上。

　　八、有责任为医保局提供相关的信息资料和数据，并配合医保中

　　心做好各项工作。

　　九、对医保参保人员药费要单独建帐，分别核算。

　　十、协助、配合医保中心对参保人员的购药过程进行检查、监督、审核。

　　十一、负责参保人员在我店购药的服务管理，并向参保人员解释个人帐户医保卡内资金的使用与管理规定。

　　十二、妥善保存参保人员购药小票、明细、外配处方及登记记录、购药登记本等以便备查。

　　十三、设立宣传专栏和投诉箱，向参保人员及时宣传新的医保政策，并接受他们的监督，认真查实投诉的有关问题，做出及时处理，及时反馈医保中心。

　　十四、参保人员购药时应认真进行身份、证件、及处方的识别，要求证卡合一，严格执行刷卡购药范围，不允许串换药品，不允许兑换现金。

　　十五、为参保人员提供优质服务，做到来有问声，走有送声，并应告知参保人员服药剂量、方法和适应禁忌症等。

　　医保工作内部审核

　　1、组成医保工作管理小组，设组长一名，组员两名，负责对医保工作中的所有环节进行定期或不定期的监督、指导。

　　2、每月组织职工学习有关医保工作的政策、法规、不定期组织职工进行业务学习，巩固药学基础理论，提高服务技巧，所有活动记录备案。

　　3、由医保工作管理小组监督药师工作，检查备案的处方，检查药师在岗情况，检查结果与资金挂钩。

　　4、由医保工作管理小组负责监督微机员工作，考核其在岗工作态度，操作技巧，及时提出批评意见。

　　5、当月医保财务报表上报前，由管理小组协调财务部与微机员的工作，对行政主管部门提出问题及时给予答复并进行内部自查。

　　6、内部医保定期综合审核考评工作定为每半年一次，记录备查。

　　划卡购药流程图

　　出示医保证历、社会保障卡

　　核对人、证、卡

　　核算医保药品金额

　　非处方药直接划卡结算

　　处方药凭医师处方划卡明细单持卡人签名

　　取单、取卡、取药

　　定点药店处方药销售管理制度

　　一、参保人员持外配处方购药时，应进行处方的识别，发现外配处方有明显疑义或伪造时，并扣留有关医疗保险证件，并及时通知医保局。

　　二、处方药销售要经驻店执业药师或从业药师以上职称人员审核并签字或盖章后方可调配、销售。审方内容主要包括：

　　1、剂量、用法；

　　2、剂型与给药途径；

　　3、是否有重复给药现象；

　　4、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

　　三、参保人员的外配处方，若认定处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医师修改后给予调剂。

　　四、配调人员见药师审核签字后方可调配。

　　五、参保人员的外配处方，必须是定点医院出具的处方，有医师的签名并加盖专用签章方可销售。

　　六、处方药销售后，调配人员应在处方上签字、并妥善保存，或认真填写处方药销售记录。

　　药品管理制度

　　根据《定点零售药店服务协议》的要求，为了保证药品质量更好地为参保人员服务，规定如下：

　　一、药品分类管理

　　1、按处方药和非处方药分类，并分类摆放。

　　2、配伍禁忌药品不能混放，避免拿错药。

　　3、毒性药品、二类精神药品单独存放。

　　4、中西药品分别管理。

　　5、外用药及内服药分开摆放。

　　二、严格执行国家及药监部门颁发的有关法律法规和各项制度。

　　1、不得出售假药。

　　2、不得出售劣药。

　　3、不得出售不合格药。

　　4、所售药品应必须标明有效期、生产批号，不允许更改效期及批号。

　　5、规范进货渠道，严格按照GSP认证的要求，规范进货协议、药品购进记录、出货记录、厂家的营业执照、药品许可证、税务登记证等。

　　6、确保所售药品标识清楚，明码标价，一药一签，药品价格不高于国家或自治区物价部门所定价格。

　　三、严禁出售国家禁售药品及不合格药品。

　　四、严格执行医保刷卡购药范围及用药规定；

　　1、购药小票和明细必须一一对应；

　　2、购药小票必须登记姓名和卡号；

　　3、严禁违规操作《药品目录》外的一律不准刷卡，违者严惩不待。

　　五、处方药的管理

　　严格按照店内处方药销售管理制度执行。

　　六、保障参保人员用药的需求，按《药品目录》所列药品备药，备药率达到≥80%。

　　服务公约

　　一、接待顾客

　　主动热情

　　二、文明礼貌

　　耐心周到

　　三、问病卖药

　　当好参谋

　　四、配方发药

　　核对无误

　　五、明码标价

　　货价对位

　　六、童叟无欺

　　态度和谐

　　七、商品整齐

　　卫生整洁

　　八、销售药品

　　质量第一

　　九、懂法知法

　　执行政策

　　十、防病治病

　　做好供应

　　监督电话：医保660624服务承诺

　　1、执行医保政策，确保药品质量，不出售假药、劣药、不合格药；

　　2、执行国家药品价格，规范进货渠道，确保药品质优价廉；

　　3、确保营业时间，至少有一名药师在岗，营业人员执证上岗。

　　4、按《药品目录》所列药品备药，备药率达80%以上。

　　5、处方药和非处方药单独管理，分柜摆放，明码标价，一药一签；

　　6、为参保人员设立投诉箱，认真查实参保人员投诉的有关问题，并做出及时处理，如果您对我们的服务不满意请拨打投诉电话************.7、为参保人员提供24小时服务。

　　8、主动热情为参保人员服务，做好基本医疗保险政策的宣传。

　　9、根据参保人员的需求，可提供上门送药服务。

　　10、参保人员持卡购药和现金购药价格一致，以价签为准。

　　医疗参保人员划卡购药费用结账规定

　　一、参保人员在定点零售药店购药时，必须携带医疗证历，社会保障卡，划卡人员应仔细核对证、卡，做到人、证、卡相符。杜绝冒名顶替，购药划卡时，划卡人员在社会保障卡中扣除本次消费金额，然后将打印明细一联交顾客，一联留店内保存备查。

　　二、参保人员购买《药品目录》所属处方药品必须凭医保定点医疗机构门诊开具处方，定点零售药店必须严格按照处方调配程序配药，不得串方、改方，严禁以物代药。处方留存两年备查，《医保目录》所属非处方药品可在定点零售药店药师指导下直接划卡购买。

　　三、参保人员购买《医保目录》所属药品和可以用社会保障卡结账，个人账户不足支付时，由本人用现金结账。

　　参保人员就诊购药须知

　　一、门诊

　　参保人员在定点医院凭个人社会保障卡和职工医疗保险证历挂号就医，门诊医疗费用通过社保卡划卡结算，当卡上金额不

　　足时，由参保人员现金支付，也可持外配处方到定点药店划卡购药。

　　二、住院

　　参保人员在定点医院住院，必须持本人社保卡和职工医疗保险证历本，并按要求交纳费用押金，押金出院结算时多退少补，经医院医保部门同意，也可持住院外配处方到定点药店划卡购药，发生的费用并入住院费用一同结算。

　　三、急诊

　　参保人员急诊就医必须持本人基本医疗保险证历及本人身份证，到定点医院急诊科，直接划卡消费，急诊期为一天。

　　四、购药

　　参保人员持本人社会保障卡和职工医疗保险证历、定点医疗机构开具的处方可在定点零售药店购买医保处方药品，非处方药的医保药品科直接购买。

　　五、参保人员因违法、酗酒、车祸、打架斗殴、工伤（含职业病）意外发生的医疗费用，基本医疗保险基金一律不予支付。

　　基本医疗保险管理办法

　　一、基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立

　　1、基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。参保人员缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

　　2、参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户部分，按不同年龄段确定。以本人上年度工资收入为基数，年龄在45岁以下（含45岁）的职工，按3.1%的比例计入个人账户；年龄在45岁以上至退休的职工，按3.3%的比例计入个人账户；退休人员按退休金总额3.5%的比例计入个人账户。参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用和在定点零售药店购买购买费用，用个人医疗资金支付。个人医疗账户资金用完后由职工个人现金支付。个人医疗账户资金及利息桂个人所有，主要用于支付门诊就医购药费用，个人账户资金可以结转使用和依法继承。

　　在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，每年核定一次。当年内其个人账户计入此比例不做变动，在下年度核定时同意调整。

　　3、基本医疗保险有参保人员个人共同缴纳。缴费基数每年六月份核定

　　一次。年度内不做调整。缴纳标准：

　　（1）、参保单位以上年度职工工资总额为基数，按7%缴纳。

　　（2）、参保以上年度职工工资总额为基数，按7%缴纳。

　　（3、参保单位提前退休人员，在未达到法定退休年龄之前、旗基本医疗保险待遇、执行在职人员规定和标准。到法定退休年龄后，享受退休人员待遇。

　　二、基本医疗保险基金的支付

　　1、基本医疗保险统筹基金和个人账户要划分各自的支付范围，按以收定支、收支平衡、略有节余的原则，分开管理、分别核算，不的相互挤占。

　　2、个人账户主要用于支付：

　　（1）、在定点医疗机构门诊就医、持门诊外配处方在定点零售药店购药支出的医疗费、药费。

　　（2）、统筹基金起伏标准以下的医疗费用。

　　（3）、统筹基金起伏标准以上，最高支付限额以下有个人负担的医疗费。个人账户不足支付的部分由本人自付。

　　3、统筹基金主要用于支付参保患者的住院、紧急抢救、经批准的特殊慢性病的门诊特殊检查治疗的医疗费用。

　　基本医疗保险一个年度内的最高限额为20.5万元，大额医疗保险

　　基金一个年度内最高支付总额为10万元，公务员补贴一个年度内最高限额为6.5万元。超过自治区医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施的费用，统筹基金不予支付。

　　参保人员统筹基金支付比例

　　基本医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，按“分段计算，累加支付”的办法执行，统筹基金支付比例见下表：

　　单位：万元%住院医疗费用

　　在职人员统筹基金支付比例

　　退休人员统筹基金支付比例

　　三甲

　　起付线一3.5万元

　　853.5万元以上

　　95三乙

　　9796其他

　　9597三甲

　　8896三乙

　　9397其他

　　989古本级职工补充医疗保险基本知识

　　一、保障范围

　　(一)参保职工一个年度内发生的住院医疗费用，基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金、公务员医疗补助累计支付超过20000元（含20000元）以上，医疗费总额扣除基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付额、公务员医疗补助、其它费用和超标准床位费后需由参保职工负担的费用，补充医疗保险予以赔付。具体赔付标准和计算公式如下：

　　1、参保职工一个年度内发生的住院医疗费，基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金、公务员医疗补助累计支付超过20000元（含20000元）以上，最高支付限额以下的费用，医疗费总额扣除基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付额、公务员医疗补助、其它费用和超标准床位费后由个人负担的医疗费，补充医疗保险赔付30%，个人负担70%；

　　2、参保职工一个年度内发生的超过基本医疗保险、大额医疗保险最高支付限额以上的医疗费，扣除公务员医疗补助、其它费用和超标准床位费后由个人负担的医疗费，补充医疗保险赔付70%，个人负担30%。

　　计算公式:赔付额=（医疗费总额-基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付额-公务员医疗补助-其它费用-超标准床位费）*赔付比例

　　（二）享受特殊慢性病门诊待遇的参保职工，在慢性病定点医院或药店和住院发生的医疗费年终合并计算，基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金、公务员医疗补助累计支付超过20000元（含20000元）以上，医疗费按照本条（一）中1、2的标准予以赔付。参保职工年终须持《医保证历》到自己选择的定点医院或药店登记统筹基金支付总额，合并结算时做为赔付的依据。

　　(三)一个年度内，被保险人享受补充医疗保险赔付最高限额为12万元。人保健康公司对被保险人累计赔付达到该最高限额后，保险责任终止。

　　二、补充医疗保险不予支付的项目费用

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的费用；

　　（二）应当由第三方负担的费用；

　　（三）应当由公共卫生负担的费用；

　　（四）在国外（含港、澳、台地区）就医的费用；

　　（五）医保政策规定的不予支付的其它费用。

　　三、补充医疗保险费用结算

　　为了方便参保职工及时结算费用，人保健康公司在呼市地区的古自治区人民医院、古医学院第一附属医院、古医学院第二附属医院、古中蒙医院、解放军第253医院、呼和浩特市第一医院出院结算处设立服务窗口，参保职工出院先结算医疗保险费用，然后再结算补充医疗保险费用。

　　参保职工在呼市地区人保健康公司未设服务窗口的其他医院住院、转往区外就医和外埠居住及因公出差或探亲所发生的费用，人保健康公司在医保局一楼大厅和人保健康公司分别设立服务窗口进行医疗费用的结算，并设立业务咨询电话解答参保职工的有关问题。

　　办理补充医疗保险业务时需提供以下材料：

　　（一）《医疗保险证历》和社会保险卡；

　　（二）身份证原件；

　　（三）医院出院结算收费专用收据原件及费用明细单或《医疗保险基金支付清单》；

　　（四）住院病历复印件；

　　（五）参保职工本人与身份证信息一致、具有结算功能的个人账户银行卡。

　　咨询电话：3303906

篇九：定点药店医保财务制度

　　门店

　　：

　　目录

　　第一章

　　定点药店医疗保险管理制度............................................................1第二章

　　医保退费管理制度

　　.............................................................................3第三章

　　医保费用结算管理制度.....................................................................4第四章

　　医保刷卡操作管理制度.....................................................................8第五章

　　定点药店医保刷卡操作流程..........................................................10第六章

　　参保人员身份确认制度...................................................................11第一章

　　定点药店医疗保险管理制度

　　1、目的：为进一步规范和加强本企业医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。

　　2、适用范围：适用于本企业医保定点业务

　　3、职责：药店医保岗位相关人员

　　4、内容：

　　4.1.医保领导小组的职责：

　　4.1.1.建立健全由医保管理负责人、店长、药师、物价收费员、计算机信息管理员等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组。负责建立医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。

　　4.1.2.制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法，建立健全药品管理制度禾财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目建全、清楚，有专人负责医保药品的维护和管理。

　　4.2.质量负责人职责：对本企业药店的所有医保事务负责。

　　4.3.药店店长为本门店医保责任人职责：负责对本门店的药品安全、配药行为、处方药品管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

　　4.3.1认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与区社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利

　　和服务。

　　4.3.2.规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量、违规配药。

　　4.3.3.严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构执业医师开具的医保专用处方配药和销售，并经本门店执业药师或药药师审核后签字确

　　认方可配药禾销售；非处方药在执业药师或药师指导下配药和销售。

　　4.3.4.企业应该加强管理、优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适

　　合用法的小包装药品，同时提供

　　24小时配药销售服务。

　　4.3.5.收费员上岗规范电脑操作，按照接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算及时准确。

　　4.3.6.本企业定点药店遵守道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。

　　4.3.7.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭配药、以药易药、以药易物等违规行为。

　　4.3.8.加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书；正确及时处理参保病人的投诉，做好药学服务工作。

　　第二章

　　医保退费管理制度

　　1、目的：重视退费管理，为了堵塞经济漏洞，防止本企业医保定点药店收入流失，使本店经营活动合法、有序、规范地运行。

　　2、适用范围：适用于本企业医保定点药店

　　3、职责：医保定点门店岗位相关人员

　　4、内容：

　　4.1.及时发现计算机程序的缺陷，防止医保收费人员利用软件缺陷，为自己或他人从事医保定点药店退费的犯罪记录。对计算机操作系统设置权限，限制收费人员退款行为。

　　4.2.一经销售出去的医保药品品种，若无质量问题一律不予退换，具体按照《药品质量管理制度》中（药品退货管理制度）执行；

　　4.2.1凡是有退费的必须凭本店的销售凭证，按退货流程管理制度进行，防止利用退费手法来进行不正当活动，减少企业经济损失。

　　4.3如需有退费的实行店长负责制，层层把关，签字确认，并把退费相关凭证和记录保存备查。

　　4.4.加强收费员的职业道德教育和法制宣传，细化和强化收费员的工作责任。

　　4.5.企业优化管理，相互监督、相互制约、相互联系、相互沟通，保证企业内部常态化管理。明确岗位分工和职责权限，确保退费审批与门店退费审核。

　　4.6.优化退费程序和流程，方便顾客退费，对各项退费的票据要有退费理由，质量负责人和店长要签字确认；收费员应做好退费工作。

　　4.7.加强票据管理，票据是反映本企业医保定点药店收入最真实的凭据，堵塞财务漏洞，不断提高财务管理职能；财务负责人对票据进行保管、领用、核销、遗失处理、稽查、归档管理，票据负责人应审查票据的合理性。

　　4.8.本企业总经理禾质量负责人应定期或不定期对各种票据抽查。

　　第三章

　　医保费用结算管理制度

　　1、目的：为建立健全财务管理帐目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算数据准确，制定本制度。

　　2、适应范围：适用于医保定点药店管理

　　3、职责：总经理、质量负责人、门店店长、财务管理员

　　4、内容：

　　4.1.财务票据管理：

　　4.1.1.收款员领取收费票据时要注明领用时间、起点号码、数量、名称等内容。

　　4.1.2.根据gsp要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退换；退回的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。

　　4.1.3.认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、使用、保管情况和票据所收资金的收支情况进行不定期或定期检查。

　　4.1.4.对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要审查、核对，确保收款的正确性。

　　4.1.5.财务管理员负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

　　4.1.6.做好季度盘点，盘点应及时做好电脑记账和盈亏账务处理，向总经理提出整改等建设性意见。

　　4.1.7.门店做好财务原始凭证的分类装订和保管一，每月初对上月的销售票据和采购票据、退货票据、日常支出票据等分类收集并保存。

　　4.1.8.门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、帐册。

　　4.2.费用结算管理：

　　4.2.1.参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付费用的药品，自付款部分以现金方式支付。

　　4.2.2.参保人员医保账户资金不足部分以现金方式支付。

　　4.2.3.门店对外配处方药施行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必

　　须是医保部门允许结算的药品（与医保结算码一致）。

　　4.2.4.门店质量负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同医疗保险局做好相应的日清帐、月对帐管理工作。

　　4.2.5.医保中心对门店划扣的资金按照《吉林省基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》的规定，通过与医保中心对帐，每月定期向区医保中心申请结算上月的医保费用，并提供帐目清单。

　　4.2.6.若电脑系统发生操作问题和网络问题应立即与医保计算机系统管理中心和网络营运维护公司联系，及时处理相关问题。

　　4.3.门店要及时收集市、区医保局所发布的相关文件夹，并组织人员学习。

　　4.4.按规定做好医保药品采购、销售的有关gsp质量台账。

　　4.5.医保发票存根根据地财务规定年限保存，并装订成册，保存

　　2年备查。

　　4.6.存货管理：

　　4.6.1.加快存货周转，减少资金占用，防止近效、失效、滞销药品的发生。

　　4.6.2.财务部应当准确、及时、全面的做好存货进销存的记账工作，监督检查存

　　货的录入，每月结账前，结账后

　　2个工作日内都应当对计算机系统成本进行核查，对于应当予以调整的需申请调整。

　　4.6.3.要按照企业的盘点制度进行盘点，并提交盘点报告和处理方案。除近失效

　　期滞销药品按照公司相关制度处理外，对超过90天的滞销药品须随同盘点报告

　　一并提交，发生的超过

　　90天的滞销药品从药品管理部门当期的业绩中扣除，直至销售为止。

　　第四章

　　医保刷卡操作管理制度

　　1、目的：为规范医保刷卡人员行为，确保医保相关工作正常有序开展，制定本制度。

　　2、适应范围：适用于医保定点药店管理

　　3、职责：总经理、质量负责人、门店店长、财务管理员

　　4、内容：

　　4.1.医保定点零售药店为参保人员提供处方外配和非处方药品自购服务，必须遵循以下操作流程：核验→核价→账户划扣→开票→配药→复核→资料记录→保存

　　备查。

　　4.1.1.核验《医疗保障卡》和外配处方，发现有伪造、涂改等情况的，应拒绝刷卡或与当地医疗保险中心联系。

　　4.1.2.核验《医疗保障卡》上姓名与持卡人是否一致。

　　4.1.3.按照规定一个人一天内在同一个药店内只能刷卡消费一次，总金额不得超过

　　400元，最小包装超400元需要药师审核备案。

　　4.1.4.按照规定不得套取医保卡中的现金。

　　4.1.5.凡参保人员持卡购药消费时，医保卡内金额不足的应现金支付。

　　4.1.6.严禁参保人员持医保刷卡购买日常生活用品或与药品无关的消费；严禁门店营业员向参保人员直接或间接推销与医保报销药品之外的商品。

　　4.2.根据医保管理有关规定，逐一核对外配处方所列药品品种进行核验，凡不符合规定报销的，不予配药和刷卡。

　　4.3.严格执行国家和本市药品以及医疗保险药品支付政策，准确核价。

　　4.3.1.基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药所发生的费用，按相关规定支付。

　　4.3.2.提供处方外配服务时，应当在外配处方上注明合计价格，如外配处方的药品是通用名时，应当由参保人员自由选择不同价格的同种通用名药品。

　　4.3.3.对符合本市基本医疗用药范围及相关规定的，门店应当使用《医疗保障卡》刷卡。

　　4.3.4.《药品目录》中“支付”一栏为“甲类”的，在药品名前（后）打印“甲”

　　字样，“支付”一栏为“乙类”的，在药品前（后）打印“乙”字样。

　　4.3.4.必须提供所购药品品种的明细药品名称和价格，账户划扣前金额和划扣后余额，要字迹清楚，便于参保人员核对。

　　4.4.门店外配处方药品，不得擅自更改。

　　4.5.参保人员可以自由选购所需要药品，门店执业药师或药师应当提供药学咨询服务；正确引导参保人员选购商品，不得采取欺骗或诱骗行为为参保人员介绍商品。做到诚实守信，遵守职业道德。

　　4.6.门店必须确保所销售药品质量安全、稳定，严禁销售假药、劣药。

　　4.7.处方药由当班执业药师依据处方详细复核，准确无误后发药。

　　4.8.非处方药由当班执业药师依据参保人员自购药品详细复核，准确无误后发

　　药

　　4.9.妥善保存外配处方、处方药销售记录和其他处方药品销售记录，保存

　　2年备查。

　　4.10.医保文件、相关记录保存

　　2年备查。

　　第五章

　　定点药店医保刷卡操作流程

　　第六章

　　参保人员身份确认制度

　　1、参保人员持卡到定点药店划卡时，需药店营业员和收银员两个环节核对、复核医保卡上的照片是否与划卡人相符。

　　2、如有不符需代购人出示医保卡及医保卡本人身份证明、代购人本人身份证，并填写《药店代划卡信息登记表》进行登记。

　　3、将代划卡人信息及身份证照片进行影像留存。

　　4、经核对发现可以人员及医保卡，拒绝给予划卡服务，严重的及时联系相关部门。

　　11

推荐访问:定点药店医保财务制度 医保 定点 药店