【卫生方案】容城县2015年新型农村合作医疗制度实施方案（全文）

容城县2015年新型农村合作医疗制度实施方案按照《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》（冀卫基层函〔2015〕2号）的要求，为进一步巩固、完善、提高新型农村合作医疗制度，大力推进我县下面是小编为大家整理的【卫生方案】容城县2015年新型农村合作医疗制度实施方案（全文）,供大家参考。

容城县2015年新型农村合作医疗制度实施方案

按照《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》（冀卫基层函〔2015〕2号）的要求，为进一步巩固、完善、提高新型农村合作医疗制度，大力推进我县新型农村合作医疗工作，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想和工作目标

（一）指导思想

为加速构建农村健康保障体系，努力满足广大农民群众的基本医疗需求，减轻农民因病带来的经济负担，缓解因病致贫、返贫问题，全面提高农民健康水平，促进农村社会经济的发展，使全县农村居民能够得到基本医疗服务，实现人人享有初级卫生保健。

（二）工作目标

1、努力扩大覆盖面

完善由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，以住院补偿为主，门诊补偿为辅的农民互助共济医疗保障形式。全县合作医疗覆盖率以村为单位达到100%，农村合作医疗基本覆盖全县所有农村居民。确保全县农村居民参合率达95%以上。

2、提高卫生资源的综合利用率

提高医疗卫生机构的技术服务水平、改善医疗条件、加强人员培训、加大人才引进等人才梯队建设、加强监管推进医疗质量管理，规范县乡村三级定点医疗机构。2015年实行按乡、县、市、省、省外三级及以上分级补偿，各级医疗机构不同起付线、不同比例报销的方法。调节病人合理流向，达到小病不出村、一般常见病不出乡、大病不出县，提高乡镇卫生院、村卫生所资源利用率，实现卫生资源的合理配置。

3、控制医疗费用不合理增长

加强定点医疗机构的建设和管理，规范医疗服务行为，规范报免程序，全面提高服务质量和效率；严格控制药品价格和各种医疗收费标准，遏制医疗费用不合理增长。

二、2015年新型农村合作医疗政策调整及要点

2015年按照省市精神，对新农合政策进行了补充和完善：

一是继续执行乡、县、市、省级、省以上分级住院报销，乡、县、市、省级、按照省、市公布的定点医疗机构为准，省以上指“省外三级及以上医疗机构”。省外转诊、报免的医疗机构必须是公立非营利医疗机构。

二是每人每年各项补偿累计封顶线12万元；封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、剖宫产定额补偿、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。

三是农村居民以家庭为单位所有成员参加新农合，每人缴费110元，中央、省、市、县财政补助每参合农村居民380元，筹集标准为每参合农村居民490元；

四是一般门诊统筹补偿年度封顶线为100元，乡、村两级补偿比为50%。

五是计划内正常产定额补助500元，（总费用不足800元的按实际发生的费用补偿）；病理性剖宫产定额补偿1200元；符合我省白内障复明工程条件的参合人员，在确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。

六是2015年1月1日以后计划内分娩的新生儿，不再缴纳参合费用，自动纳入新农合，随其参合父母（父母双方都需参合）享受新农合待遇。其发生的医疗费用与其父母其中一人合并计算报免；父母双方均为农村居民的，必须均参合，如父母一方为农村居民且参合的（另一方必须参加城镇或职工医疗保险），随父母参合方报免，离异的随参合的抚养方报免。

七是实行异地同级新农合定点医疗机构统一补偿办法。如参合农村居民到邻近县新农合定点医疗机构住院回本县执行与县内同级别定点医疗机构补偿标准报免；

八是特殊病种大额门诊报免，特殊病种增加到20种。对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病特殊病种，比照住院病人补偿办法予以补偿。

九是报销药物执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》。《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10个百分点。提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例5个百分点，但是按照不得重复提高补偿比的原则，《国家基本药物目录（2012版）》中的中医药部分不再提高5个百分点，提高补偿比例后上限不得超过100%。

十是参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。

十一是有下列情形之一的，新农合以农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

1、接受的医疗服务有专项资金补助的；

2、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的；

十二是报免标准：乡级定点机构报免起付线100元、补偿比85%；县级起付线300元、补偿比75%。市级起付线1500元、补偿比65%、市级执行省级收费标准的起付线2000元、补偿比60%；省级起付线2500元、补偿比55%；省级以上起付线4000元、补偿比45%。按《保定市人民政府关于进一步加快中医药事业发展的意见》（保市政[2012]76号）县中医院起付线200元、补偿比75%。

十三是重大疾病医疗救治:对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治等22种重大疾病医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行

十四是一般诊疗费:一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。补助额度按每参合人25元的标准确定。

十五是无责任人的外伤补偿。对无责任人的意外伤害住院所发生的医疗费用予以报免。对交通事故、医疗事故、打架斗殴、工伤等有责任人的意外伤害不予报免。

十六是大病保险:大病保险基金2015年按每参合农民30元提取实行市级统筹，向商业保险公司购买商业大病保险。用于参合农民患大病发生高额费用情况下，对新农合提供基本保障给予补偿后需个人负担的合规医疗费用给予补偿。

三、新型农村合作医疗制度基本内容

（一）参加对象

凡不享受公费、劳保医疗、社会医疗保险的具有本县户口的农村居民，以家庭为单位自愿参加，必须是家庭的全体成员参合。全县统一制发证件，一户一证，一村一册，持证就诊，参加周期以年计算。

（二）基金筹集

1、筹资渠道及标准

参合基金由农村居民个人缴费和各级财政补助构成，参合农村居民每人每年筹资标准为490元。其中，中央财政、省、市、县财政补助参合农村居民每人每年380元，参合农村居民每人每年缴纳110元。

2、筹资方式

（1）参合农村居民个人缴费由各乡（镇）新农合管委会负责。于2014年12月31日前筹集到位，超过缴费时限的，视为自愿放弃，中途不得退出或加入。资金筹集以户为单位全员缴纳（不得仅老弱病残参加，青壮年不参加），并开具省财政统一印制的三联票据，填写《容城县参加合作医疗农村居民基本情况登记表》。农村五保户、特困户等由民政部门在基金收缴初期下划到各乡镇，由各乡镇统一负责缴纳。

（2）县财政补助资金于2015年的第一个月拨付到位。

（3）由财政部门逐级申请上级补助资金。

（三）基金管理

基金管理执行《河北省新型农村合作医疗基金管理办法》，由财政局在国有商业银行专户储存，设立专用账户，专款专用，不准挪用、挤占和套取，做到银行管钱不管账。各乡镇征缴的基金按收缴时限，准时上缴财政入库。合管中心依据《河北省新型农村基金会计核算办法》负责审核、汇总补偿费用，报财政局，财政局开具支付凭证，提交县指定银行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户，做到经办机构管账不管钱，实行基金封闭运行，管用分开。

（四）基金分配与补偿办法

1、基金分配

1）门诊统筹基金：门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊补偿及特殊病种大额门诊补偿。

一般门诊统筹实行全县统一管理，实行“总额预算、分期支付、超支自负、绩效考核”的管理制度。从筹资总额中每人提取50元构成门诊统筹基金，各乡镇门诊统筹基金的10%为风险金，10%作为乡（镇）定点医疗机构门诊统筹补偿金额指标。剩余部分根据村参合农民人数，将门诊统筹补偿资金指标分解到各村。

2）住病统筹基金：住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助、剖宫产定额补偿。

3）风险金：从筹资总额中提取，加上历年风险金，2015年应达到筹集总额的10%。

4）一般诊疗费基金：一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。补助额度按每参合人25元的标准确定。

5）大病保险基金：2015年按每参合农民提取30元用于向商业保险公司购买补偿服务。

2、补偿标准

1）门诊统筹补偿：

补偿比例：参合农村居民在所在乡（镇）、村两级定点医疗机构门诊就医发生的医药费按50%给予补偿。

日封顶线：参合农村居民每日发生的门诊医药费补偿封顶线乡级为12元，村级为10元。

补偿封顶线：参合农村居民每年每人门诊统筹补偿累计封顶线为100元。

2）住院补偿:定点乡（镇）级医疗机构起付线为100元，补偿比85%；县级医疗机构起付线为300元，补偿比75%，县中医院起付线为200元，补偿比75%；市级医疗机构起付线1500元，补偿比65%；执行省级收费标准的市级定点医疗机构起付线为2000元，补偿比60%；省级医疗机构起付线为2500元，补偿比55%；省以上医疗机构起付线4000元，补偿比45%。所报销的医药费用必须是《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》（冀卫农基 [2011]6号）。

3、补偿范围

（1）参合农村居民年度内在定点医疗机构就诊或经批准转院到省市级定点医疗机构以及省以上公立非营利性医疗机构住院所支出的药费、检查费、住院费、手术费、治疗费，按《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》（冀卫农基[2011]6号文件）规定的补偿范围、比例报销。

门诊统筹补偿范围：指参合农村居民在所在乡、村门诊就医发生的医疗费用的补偿。1、属于省规定的补偿范围内的药物、诊疗项目，且定点医疗机构经医政部门核准开展的诊疗项目。2、药品费用（限于合作医疗目录内药品）。乡、村药品目录内使用率达100%。3、实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级不再收取一般诊疗费，一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费、不含药品费）、药事服务费。

（2）定点医疗机构就诊，按《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》规定的药品范围进行补偿。报销药物执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》。《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10个百分点。提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例5个百分点，但是按照不得重复提高补偿比的原则，《国家基本药物目录（2012版）》中的中医药部分不再提高5个百分点。提高补偿比例后上限不得超过100%

（3）参合农民计划内正常产住院分娩实行定额500元补偿（总费用不足800元的按实际发生的费用补偿）。病理性剖宫产定额补偿1200元，符合白内障复明工程条件的参合人员，在确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。

（4）特殊病种大额门诊补偿。我县纳入新型农村合作医疗特殊病种大额门诊补偿的特殊病种,有：1终末期肾病肾透析、2白血病、3脑血管后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、4恶性肿瘤放化疗、5高血压Ⅲ级高危及以上、6肝硬化（肝功能失代偿）、7糖尿病（合并严重并发症）、8精神病、9再生障碍性贫血、10类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、11系统性红斑狼疮、12心脏病合并慢性心功能衰竭、13器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、14活动性结核病、15癫痫病、16血友病、 17慢性肾炎、18肾病综合征、19风心病、20肺心病共计20种。

报免补偿标准：设定起付线100元，补偿比50%，封顶线2000元。

高血压Ⅲ级高危及以上、糖尿病（合并严重并发症）、脑血管后遗症（有严重功能障碍）、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、肝硬化（肝功能失代偿）、癫痫病、活动性结核病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂患者、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、心脏病合并慢性心功能衰竭、慢性肾炎、肾病综合征、风心病、肺心病、精神病共计15种的封顶线：2000元。

对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病比照住院病人补偿办法予以补偿。

血友病、终末期肾病肾透析按重大疾病医疗救治方案报免。

以上均执行年度累计计算包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、剖宫产定额补偿、门诊统筹补偿和大病二次补偿等封顶线12万元；

（5）计划内新生儿出生（2015年1月1日以后）时不在缴费期限内，但新生儿父母当年已参加新农合的，新生儿出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用与其父母其中一人合并计算。新生儿不再缴纳参合费用。

（6）重大疾病医疗救治。儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等22种重大疾病医疗救治，按重大疾病实施方案执行。

4、补偿程序

（1）门诊费用补偿：参合农村居民到县内定点医疗机构就医，门诊医药费由该医疗机构先行垫付，予以即时补偿。

（2）住院费用补偿：

在省级、保定市、县内定点医疗机构住院持合作医疗证、身份证、户口本等证明本人身份的有效证件和盖章生效的转诊证明，先登记后就诊、出院时凭《合作医疗证》、身份证、户口本等证明本人身份的有效证件和住院收费收据、住院费用清单（加盖医疗机构收费章）、诊断证明到该院合作医疗即报处办理补偿手续——出院即报。急危重症患者可先就诊，后办理转诊证明和登记。

经批准（办理转诊证明）转到省级定点医疗机构（没有实行出院即报的定点医疗机构）或省以上公立非营利性医疗机构住院的患者，出院后15日内，由本人或家属持《合作医疗证》、身份证、户口本等证明本人身份的有效证件、病历复印件（加盖医疗机构公章）、住院收费收据（原件）、住院费用清单（加盖医疗机构收费章）、诊断证明、转诊证明到县合管中心办理补偿手续。急危重症患者等特殊原因，不能及时办理转诊和备案手续的可先就诊，然后5日内携带《合作医疗证》、户口本、身份证、诊断证明、村委会证明向县农合中心补办登记备案手续。

没有办理转诊和备案手续的或没有按规定时限（5日内）办理的，补偿比降低10个百分点。

（五）定点医疗机构管理

加强定点机构的监管，规范省市级即报后的网上审核、定点医疗机构监管机制。规范县内、市级即报医疗机构准入退出制度并实行动态管理。

定点医疗机构要严格控制医药费用支出和不合理增长；严格掌握治疗原则，坚持合理检查、合理治疗；严格落实病人身份确认制度，防止冒名顶替；严格出入院指征，防止无故延长住院日；严禁离挂床、伪造病历等弄虚作假；严格执行基本用药目录，做到合理用药，严禁替换药品；严格执行国家收费价格；病人出院时，及时审核并垫付按合作医疗规定给予补偿的费用。对造成基金流失和套取基金行为，严格按照《河北省新型农村合作医疗责任追究制》的规定，严肃追究单位、当事人的责任。

四、实施步骤

（一）宣传和筹资阶段

至2014年12月5日-2014年12月31日，健全完善组织机构和各项制度，搞好宣传发动，组织参合农民基金收缴，填写发放《农村合作医疗证》、录入参合信息。筹资截止日期2014年12月31日。

（二）实施阶段

自2015年1月1日-2015年12月31日，参合农民即可按有关规定享受医药补偿。

五、保障措施

（一）提高认识

新农合制度是政府组织、引导和支持，农村居民自愿参加的互助共济医疗保障制度。建立新农合制度是社会发展的必然，是解决“三农”问题的一项重大举措，是落实科学发展观，统筹城乡经济协调发展、缩小城乡差别的有效途径，是创建和谐社会的需要。各乡镇、各部门要充分认识此项工作的重要性和必要性，列入重要议事日程，迅速安排，周密部署，创新举措，狠抓落实，确保我县新农合工作顺利实施。

（二）加强领导

1、领导机构

容城县新型农村合作医疗管理委员会（简称:管委会，名单附后）负责全县合作医疗工作的组织、领导、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。各乡镇管委会、各有关部门在管委会的领导下做好基金收缴、报免及新农合运行管理、监督、审计的相关事宜。新农合管理中心及经办机构主要负责制定和完善各项制度章程，审定定点医疗机构，按规定管理合作医疗基金，审核病历、票据、医药费用补偿、财务统计及各种信息的统计、分析、上报等日常事务。

县级定点医疗机构新农合管理科、即报处和各乡（镇）新农合办事处、即报处做好报免、费用控制、信息统计上报、参合农民信息以及报免信息的录入和信息公示工作。

新农合管委会负责全县新型农村合作医疗的组织领导、协调调度、督导考核等工作，并向县人大常委会汇报合作医疗运行情况。

新农合管委会下设办公室,办公地点设在县卫生局，办公室主任由县卫生局局长兼任，负责新型农村合作医疗日常行政管理工作。

各“乡镇新型农村合作医疗管理委员会”。主任：乡镇长，副主任：主管副乡镇长，成员：乡财政、民政负责人和所辖村村委会主任、参合农村居民代表。负责宣传合作医疗政策规定，组织发动农村居民积极参加；委托乡镇财税部门收缴参合资金，及时将收缴资金存入合作医疗基金专户。

各村“新型农村合作医疗管理小组”。组长：村主任，成员：村委会委员和参合农村居民代表。主要职责是宣传动员农村居民参加合作医疗，协助做好参合资金收缴和使用情况的公示，出具参合农村居民就医的相关手续。

新农合工作政策性强，牵动每个参合农民的具体利益，尤其基金收缴时间紧、任务重、工作量大，各级领导要高度重视，加强领导，精心组织、精心谋划、精心运作，确保明年新农合开展准备工作到位，尤其基金收缴必须完成95%的目标。

2、监督机构

新型农村合作医疗监督委员会负责对全县新农合资金的收缴、支出、使用及定点医疗机构的服务情况进行监督检查，并向县人大提交监督报告。

（三）完善制度，规范运作

新农合管委会、管理中心要健全各项规章制度，为我县新农合工作的顺利实施提供制度保障。

1、建全责任追究制度

各乡镇、各有关部门一把手是新农合制度开展的第一责任人，分管领导和经办人员是直接责任人。对于工作中违反制度和纪律造成不良影响的，要严肃追究相关人员责任。定点医疗机构更要规范运作，如存在违规行为，要坚决予以纠正，情节严重的取消定点机构资格，并严肃追究相关人员责任。

2、完善监督制度

合作医疗监督委员会每半年检查一次基金筹集、使用、管理情况。新农合管理中心定期向新农合管委会汇报基金收支、使用情况。县、乡（镇）、村三级定点医疗机构，接受新农合管委会和卫生局双重管理，并接受合作医疗监督委员会和群众的监督。

3、落实公示制度

一是对确定或变更的定点医疗机构进行及时公示。二是对基金使用情况进行公示。新农合管理中心按季度将基金筹集和使用情况向社会公布；乡（镇）、村按月将本辖区参合农民住院医药费报销情况向社会公布；各级定点医疗机构按月将在本院参合农民的报销情况向社会公布。

4、健全信息管理制度

健全县、乡（镇）、村三级信息网络和统计报告制度，为合作医疗的决策提供依据。新农合管理中心要对合作医疗信息进行汇总、分析，定期向新农合管委会汇报执行情况，以便及时解决合作医疗运行过程中存在的问题，并及时将有关信息反馈到定点医疗机构。县、乡定点医疗机构要定期收集汇总相关情况向新农合管理中心报告，并将反馈的信息迅速向群众公布。

（四）广泛宣传，强化引导

各乡（镇）村和广电、卫生等有关部门要充分利用电视、板报、标语、明白纸、宣传车等多种方式，深入宣传新农合各项政策，营造浓厚氛围，做到家喻户晓。尤其各乡（镇）村在合作医疗的宣传发动和农村居民个人资金收缴工作中要发挥主导作用。各乡（镇）要成立合作医疗宣传小组，专门负责本乡（镇）的宣传发动工作，进村入户搞好宣传。同时，卫生局、新农合管理中心要组织好对各乡镇基金收缴、信息填写、核实、录入人员以及各定点医疗机构经办人员的业务培训，使他们对信息搜集、报免程序和方法等相关业务知识能够准确把握、规范运作。

（五）密切配合，协调联动

各乡镇、各有关部门要各司其职，各尽其责，形成合力，确保新农合工作如期实施和正常运行。各乡镇要制订具体的资金收缴办法，明确任务，责任到人，确保达到预期覆盖面、参合率，确保资金按期收缴到位；卫生部门要充分发挥主管部门的职能作用，做好新农合的前期筹备及实施工作，并努力提高卫生服务质量；财政部门要做好新农合资金和医疗救助资金的预算，确保资金及时全额拨付到位；民政部门在实施农村医疗救助工作中要对农村五保户和贫困农村居民家庭，参加新农合给予资金扶持，防止农村居民因病致贫的现象发生；审计部门要做好新农合基金收支和管理情况的审计和监督，确保专款专用。

                                     2015年5月25日

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