【医保办法】界首市城乡居民医保大病保险补偿实施办法（仅供参考）

界首市2016年城乡居民医保大病保险补偿实施办法为进一步巩固完善我市城乡居民医保大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用参保患者经济负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意下面是小编为大家整理的【医保办法】界首市城乡居民医保大病保险补偿实施办法（仅供参考）,供大家参考。

界首市2016年城乡居民医保大病保险补偿实施办法

为进一步巩固完善我市城乡居民医保大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用参保患者经济负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《安徽省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）以及《安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）》（卫基层秘〔2015〕643号）的精神要求，结合我市实际，制定本实施办法。

一、原则与目标

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，进一步巩固完善我市城乡居民医保大病保险制度，逐步提高统筹层次、筹资水平和保障水平，大病保险分段补偿比例最低不少于50%，并通过紧密衔接城乡居民基本医疗保险及医疗救助等制度，有效减少参保大病患者家庭灾难性医疗支出。加强商业保险承办能力建设，推进大病保险即时结报与简便结报，提高工作效率。

二、政府采购

（一）确定承办商业保险公司。根据省大病保险指导方案等文件精神，综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，经考核确定由国元农业保险股份有限公司界首支公司（下称“国元保险公司”）承办我市2016年城乡居民医保大病保险业务，并签订2016年度城乡居民医保大病保险承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年。

（二）确定人均筹资标准。按照“以支定收”原则，2016年，我市城乡居民医保大病保险人均筹资标准提高到25元，从城乡居民医保基金累计结余中列支。

（三）确定盈利率。遵循“保本微利”的原则，确定国元保险公司承办我市城乡居民医保大病保险盈利率，2016年度盈利率为2%。

三、基金管理

（一）基金用途。大病保险基金按照规定比例支付城乡居民医保大病保险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

（二）基金账户。国元保险公司要设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、单独核算，封闭运行。

（三）基金拨付。城乡居民医保大病保险基金从城乡居民医保基金财政专户按季度拨付至国元保险公司的收入账户。

（四）基金结算。原则上，应在参保年度次年3月份底之前完成合同年度大病保险赔付，在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。并按照以下顺序进行合同年度基金结算。

1.提取盈利。在一个合同年度内，国元保险公司首先按照我市大病保险专项基金预算总额×盈利率提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。

2.结余返还。国元保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还城乡居民医保基金财政专户。

3.风险分担。国元保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，医保基金与国元保险公司分别承担70%、30%。

四、补偿办法与标准

（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入城乡居民医保大病保险补偿范围。参保年度，参保居民享受大病保险待遇时间与享受城乡居民医保待遇时间规定一致。

计算公式：大病保险合规可补偿费用＝参保患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—城乡居民医保已补偿费用—原城乡居民医保补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次累加计算。按病种付费病种住院患者，城乡居民医保已补偿费用＝实际住院医药费用—患者自付费用。

（二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入我市城乡居民医保大病保险不合规费用范围：

1.在非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。

2.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5.单价超过0.5万元的城乡居民医保基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元×数量）计入合规费用。

6.单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元×数量）计入合规费用。

7.单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元×数量）计入合规费用。

8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9.参保年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

11.超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

12.享受城乡居民医保定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

13.意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

15. 界首市城乡居民医保规定的其它不列入合规范围的医药费用。

（三）起付线。遵循“尽力保障”原则，根据基金承受能力，我市2016年城乡居民医保大病保险初定为1万元，可依据基金运行情况进行动态调整。

五保户、重点优抚对象、城市三无人员等特殊人员大病保险起付线降至0.5万元。

（四）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例（表1），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

（五）封顶线。省内就医大病保险补偿不设封顶线。省外就医（是指参保年度累计大病保险合规可补偿费用中含有省外医疗机构医药费用的患者）年度大病保险补偿封顶20万元。

五、报销方式与材料

（一）报销次序。参保患者先办理城乡居民医保报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请城乡居民医保报销及大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受城乡居民医保基本医疗保险待遇的，不得享受城乡居民医保大病保险报销待遇。

（二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次累计结报大病保险补偿。参保年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（三）报销流程。大病患者住院合规可补偿费用达到城乡居民医保大病保险起付标准的，国元保险公司应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报，暂无条件实行即时结报的，可在市政务服务中心一楼国元保险窗口办理大病保险结报，力争实行城乡居民医保补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

（四）报销材料。按照必要与简便原则，由市医保办与承办商业保险机构协商后，具体从以下大病保险补偿材料中从简选择确定（能通过信息系统对接的材料，尽可能简化为电子文档）：

1.参保居民身份证或户口簿原件；

2.城乡居民医保补偿结算单；

3.医疗机构费用发票,或加盖原件收存单位公章的复印件。

4.市医保办或国元保险公司规定的其他需提供的证明材料。

参保患者城乡居民医保大病保险补偿所需材料齐全的，国元保险公司要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参保患者办理大病保险补偿。

六、工作要求

（一）加强领导，精心组织。各乡、镇、街道，各部门要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，抓紧抓实。

（二）稳妥推进，及时总结。市卫计委、市财政局等单位要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，注意总结经验,及时研究解决发现的问题，加强评估，及时对大病保险工作进展和运行情况进行总结。

（三）统筹协调，密切协作。市卫计委、人社局、财政局、民政局等单位要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。市卫计委定期对承办商业保险机构服务情况进行考核，重点考核承办商业保险机构服务开展情况、资金使用情况、合同条款执行情况、群众满意度等。国元保险公司要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，提供城乡居民医保与大病保险“一站式”结报服务。

（四）注重宣传,加强引导。各乡、镇、街道，各部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

七、其他

（一）本方案从2016年1月1日起执行，《界首市城乡居民医保大病保险统筹补偿实施方案》（政办〔2013〕100号）同时废止。

（二）本方案由界首市医疗保障工作领导小组负责解释。

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